住院病人医疗纠纷协议书

住院病人医疗纠纷协议书

　　随着社会不断地进步，人们运用到协议的场合不断增多，协议对双方的事务履行起到积极作用。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，下面是小编精心整理的住院病人医疗纠纷协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　甲方：_____医院地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____

　　乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、(简述治疗经过)______________________________。

　　2、(患者的现状)___________________________________

　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。

　　4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：___________________(盖章)乙方：___________________(签字)(患者本人)

　　(患者父母)___________________

　　(患者配偶)___________________

　　(患者所有子女)___________________

　　(委托代理人)___________________

　　_____________年 ______月 ______日

【住院病人医疗纠纷协议书】相关文章：

医疗纠纷协议书04-11

医疗纠纷协议书09-08

医疗纠纷的协议书10-09

医疗纠纷调解协议书【精选】10-18

工伤医疗纠纷协议书03-31

医疗纠纷调解协议书09-21

医疗纠纷调解协议书05-15

医疗纠纷事故和解协议书01-14

医疗纠纷调解赔偿协议书11-18