民事赔偿协议书

时间:2024-06-09 16:50:21 协议书 我要投稿

民事赔偿协议书(合集)

  在不断进步的时代,协议在生活中的使用越来越广泛,签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。那么写协议真的很难吗?以下是小编收集整理的民事赔偿协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

民事赔偿协议书(合集)

民事赔偿协议书1

  甲方: , 县 乡人,身份证号码: 系宁 挂驾驶人,在本次事故中身亡。 ,海原县关桥乡人,身份证号码: ,系冯定朝妻子。为本次事故甲方全权代表,以下简称甲方。

  乙方: , 县 乡人,身份证号码: ,系宁 车驾驶员。以下简称乙方。

  丙方: , 县 乡人,身份证号码: ,系宁 乘车人。在 本次事故中受伤。以下简称丙方。

  甲、乙、丙三方,本着公平公正、合理合法、以人为本的原则,就年11月27日在 高速 家沟大桥路段发生的道路交通事故,三方当事人损害赔偿事宜,达成以下协议:

  一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的费用,由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张,乙方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。

  二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用,,由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张,甲、乙双方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的',由丙方自行承担,甲、乙双方不承担任何责任。

  三、甲、乙双方的车辆损失在保险公司定损后,依据交警队的事故认定,由保险公司理算后,各自向承保公司索赔,凡是由第三方车辆发生的赔款,必须由第三方受益。

  四、三方当事人应积极协助交警机关处理事故,不得相互设置障碍。

  五、本协议一式五份,甲、乙、丙各执一份,交警队留存一份,中间人留存一份。

  六、本协议签字生效,各方不得反悔、不得上诉。谁反悔,由谁承担由此引发的责任。

  甲方:乙方:

  丙方:中间人:

民事赔偿协议书2

  甲方:提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的赔偿金,计人民币______万元。

  五、甲方应在约定的.期限内将赔偿金存入乙方指定的银行账户。乙方收到赔偿款后,将向甲方提供收款凭证。

  六、经双方协商一致,在甲方完成所有款项赔偿义务后,乙方将不再以任何其他理由向甲方提出赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲方持有一份,乙方持有一份。上海市公证处备存一份。本协议自双方签署之日起生效。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。 协议人:

  甲方: 乙方:

  签订日期:

  签订地点:

  ____年____月____日

民事赔偿协议书3

  甲方:___,___县___乡人,身份证号码:_____系宁_____车驾驶人。

  乙方:___,___市___区人,身份证号码:_____,系_____车驾驶员。

  甲、乙双方,本着公平公正、合理合法、以人为本的`原则,就______年11月16日在国道312线1839km+700m处发生的道路交通事故,双方当事人损害赔偿事宜,达成以下协议:

  一、甲方负责赔偿乙方车辆修理费、拖车费,以保险公司定损为准,其他费用乙方自理。

  二、甲方车辆损失自理。乙方不承担任何责任。

  三、本协议签字生效,各方不得反悔、不得上诉。谁反悔,由谁承担由此引发的责任。

  甲方:_____

  乙方:_____

民事赔偿协议书4

  受害人:________,男,汉族,___________年___________月___________日出生,身份证号码:___________住址:___________

  侵害人:________,男,汉族,___________年___________月___________日出生,身份证号码:___________住址:___________

  ___________年___________月___________日下午,____________因纠纷与________________发生争执并在争执过程中造成________________右手手臂受伤。___________年___________月___________日,____________因涉嫌故意伤害罪被____________区公安局治安拘留。

  由于____________的过错行为,已经给受害人________________造成了身体上的创伤和财产损失,对此,____________深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以资双方共同信守:

  1、____________对自己的违法行为给________________造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求________________予以宽恕。

  2、____________一次性赔偿梁________鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___________万元。

  3、____________应在本协议签订之日起___________日内付清上述赔偿款项。____________付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,梁________也不再以诉讼、非诉等方式追究韩________的民事责任。

  4、________________本着化解矛盾、邻里和睦的`态度,对____________的故意伤害行为给予谅解,并同意并请求公关机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究____________故意伤害的刑事责任。

  5、如果上述双方有任何一方违约,则:对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿(包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费)的权利;对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用,并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议,由甲乙双方友好协商解决,协商解决不成时,任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

  6、本协议一式三份,由双方各执一份,呈交________区公安局一份存档一份。

  受害人:______________________

  侵害人:______________________

  签订时间:______________________

民事赔偿协议书5

  甲方:________________,公司,法定代表人:________,该公司经理____________________。

  乙方:________________,性别____,汉族,____年____月出生,现住_______________。

  __年__月__日晚上点,甲方保安因____与乙方发生矛盾,导致甲方保安打伤乙方____。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  甲、乙双方于__年__月__日时,在____(地点)因为____(事件发生原因),发生口角并发生撕打,撕打过程中甲方人员用钢管等钝器将乙方打伤,经过双方平等自愿、友好协商,自愿拟定如下协议,以完结此次事件:

  1、甲方向乙方一次性赔偿医疗及其它费用合约人民币陆万元整;(完结日期:____年____月____日)

  2、乙方不再追究后续因此发生的问题(以甲方支付费用完结日期起计);

  3、甲、乙双方保证此次事件至此切结,不再因此事发生任何纠纷;

  4、双方自愿保证后续发生任何问题均不得以此次事件为事由;

  5、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方签字:______________

  ______年____月_____日

  乙方签字:______________

  ______年____月_____日

民事赔偿协议书6

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  代理人:

  根据有关法律规定,经双方平等、自愿协商,特依法就刑事附带民事赔偿有关事宜达成如下协议内容:

  一、乙方_____________________对自己于______________年_______月_______日,因滴水问题向______________父母及村干部反映未果后,与______________发生矛盾,双方厮打,后______________受伤不幸死亡,乙方对自己的犯罪行为非常后悔,对邻里纠纷未能妥善解决也非常遗憾。但是,现愿意赔偿因其犯罪行为所给甲方造成的损失共计人民币:____________________________,¥_____________________万元,甲方也愿意接受其给付的`赔偿款,该案刑事附带民事赔偿就此了结,无任何其他纠纷,甲方向开封市中级人民法院撤回诉讼。

  二、该款的支付方式:

  三、甲方也愿意谅解乙方______________犯罪行为和过错,也对没有正确处理邻里纠纷的行为十分后悔。保证今后不再因此事追究其民事责任和刑事责任,同时建议人民法院在对其量刑时予以从轻或者减轻处罚。并向司法机关出具要求对张中海予以从轻处理或减轻处理的谅解书。无论判决结果如何,甲方均服从判决结果。

  三、本协议一式三份,自双方当事人或者代理人签字或者按指印时发生法律效力,甲方持一份,乙方持一份,司法机关一份。

  甲方:_______

  时间:_______

  乙方:_______

民事赔偿协议书7

  甲方:

  乙方:

  经双方协商一致,现(甲方)与 (乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计元。

  二、付款时间及办法:

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配处理,其分配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议签订后,双方当事人应以次为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠,如违约的.,除违约方赔偿另一方因此造成的损失外,还应承担违约金 元。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,

  且公平合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议。

  十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  十一、协议附件

  甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  电话:_______________________电话:___________________________

  传真:_______________________传真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

民事赔偿协议书8

  甲方:

  乙方:

  _____年_____月_____日,甲驾驶粤______号车辆行驶至______路段,因未确保驾驶安全,撞到了行人乙,导致乙受伤的交通事故,经交管部门认定,甲负事故全部责任,乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见,赔偿协议如下:

  一、赔偿总额:___________元

  甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计______元人民币。该赔偿款包括乙方的'交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  二、支付方式:_____日期:_____年_____月_____日

  甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

  三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。

  四、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  甲方(签字):_____________

  乙方(签字):_____________

  ____________年______月____日

民事赔偿协议书9

  甲方:________________________________________

  乙方:________________________________________

  ____________年______月____日____时____分,于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至

  ____________________市____区____与____国道交叉口西_______________公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成__________xx抢救无效死亡。现____(甲方)与____(乙方)的_______________名近亲属(乙方)就____死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计_______万元(未包括丧葬费,丧葬费____元已经在本协议签定前由甲方____支付给了乙方____的哥哥____)。

  二、甲方将上述___________万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:________。

  三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的`方式、后果与甲方无关。

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议。

  九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方(签字):_____________

  乙方(签字):_____________

  ____________年______月____日

民事赔偿协议书10

  甲方(赔偿义务人):_______________

  委托代理人:_______________联系方式:_______________

  乙方(赔偿权利人):_______________

  委托代理人:_______________

  鉴于_____________年_________月________日______时许,乙方步行途经___________市__________区___________桥__________大厦C座门口时,因遭遇大风天气,被臵于楼顶的由甲方制作安装并维护的'广告牌砸伤(具体伤情以医院诊断报告为准)。乙方受伤后,甲方积极履行救助义务,立即将乙方送至_____________医院及_____________医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下:_______________

  1、住院费:_______________元(住院发票);

  2、_________月________日付医杂费:_______________元(签收);

  3、_________月________日付医杂费:_______________元(_______________签收);

  4、_________月________日付医杂费:______________元(签收);

  5、_________月________日付医杂费:_______________元(签收);

  7、_________月________日、_________月________日付护工费、饭费合计_____________元(医院收据)。以上合计:_______________人民币_____________元(上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用)。

  _________年_________月________日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜,经充分友好协商,依据相关法律法规之规定,达成如下协议,供双方共同遵守

  一、甲乙双方均同意按照由甲方按_____________鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。

  二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。

  甲方同意在支付乙方前期费用的基础上,再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计_____________圆(¥:_______________万元)人民币。

  三、甲乙双方在本协议签订后,乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

  甲方(赔偿义务人):_______________

  委托代理人:_______________

  乙方(赔偿权利人):_______________

  委托代理人:_________________

  ___________年_________月________日

民事赔偿协议书11

  甲方:___________

  乙方:___________

  事实概述:于______年 ______月______日乙方______跟甲方______钢筋班组在______工作,在______月______日下午______点左右下班行走中被______栋楼层落物击中右眼角,当时送经大理学院附属医院诊治,现已康复,医疗费共计(____________元)由甲方全部承担。

  经双方协商一致,现______甲方)与______(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计____________元(大写:___________元整)

  二、付款时间及办法:

  三、上述费用支付给乙方后,不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的'结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议。

  十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  甲方:_____ 乙方:_____ 见证人:_____

  ______年 ______月______日

民事赔偿协议书12

  甲方:__

  乙方:___

  鉴于患者___曾于___年_月_日至200_年_月_日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;

  甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条、本协议相关数据如下:

  某市20__年度职工平均工资:___元。

  某市20__年度城镇居民平均生活费:___元。

  某市城镇居民最低生活保障金:___元。

  第二条、赔偿项目及计算方法(略)

  第三条、甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京___医院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

民事赔偿协议书13

  甲方:_____

  住所:_____

  法定代表人:_____

  乙方:_____

  性别:_____

  民族:_____

  住址:_____

  身份证号码:_____

  鉴于甲、乙双方于 ______年 ______月______日签订《经销合同书》,为解决乙方经销甲方产品期间所产生的市场遗留问题,现依照《民法典》及相关法律法规的规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则,经过充分协商,就乙方经销甲方产品期间所产生市场遗留问题偿事宜达成如下协议,并承诺共同遵守。

  一、经甲、乙双方经协商一致,乙方自愿放弃 ______年 ______月______日至______年 ______月______日经销甲方产品期间因履行《经销合同书》所享有所有的权利。

  二、在互谅互让的基础上,由甲方给予乙方社保一次性经济补偿,共计人民币____________元(¥____________元)。

  三、经济补偿金在本协议签订后______日内由甲方一次性支付给乙方。乙方领取上述各项费用后,乙双方在 ______年 ______月______日至______年 ______月______日经销甲方产品期间所产生市场遗留问题全部予以解决,乙方不再要求甲方承担任何有关市场遗留及《经销合同书》所约定的.义务和责任。乙方自愿放弃法律所赋予的的相关权利。

  四、乙方在收到上述款项后,双方就乙双方在 ______年 ______月______日至______年 ______月______日经销甲方产品期间所产生市场遗留问题全部予以解决,乙方自愿放弃就该关市场遗留及履行《经销合同书》所享有的仲裁、诉讼权利,乙方不再就该市场遗留及履行《经销合同书》申请劳动争议仲裁、诉讼。

  五、甲、乙双方应遵守本协议之约定,否则由违约方向守约方支付相当于补偿金数额的违约金。

  六、本协议一式两份,甲乙方执两份,乙方执一份,具有同等法律效力。

  七、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。

  甲方:_____

  乙方签字:_____

  法定代表人:_____

  委托代理人:_____

  ______年 ______月______日

民事赔偿协议书14

  甲方(赔偿义务人):

  委托代理人:

  联系方式:

  乙方(赔偿权利人):身份证号:150429199007xxxxxx

  委托代理人:

  鉴于:

  因广告牌导致的人身损害赔偿责任,法律上可能由设计人、施工人以及所有人、管理人承担连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌所有人及管理人中国移动通信集团北京有限公司(以下称“相关方”)应承担的责任。故甲方积极履行赔付义务后,将不涉及相关方的任何法律责任。

  20xx年10月18日20时许,乙方步行途经北京市丰台区木樨园桥东南曦大厦C座门口时,因遭遇大风天气,被置于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤(具体伤情以医院诊断报告为准)。乙方受伤后,甲方积极履行救助义务,立即将乙方送至北京天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下:

  1、住院费:65018。64元(住院发票);

  2、10月19日付医杂费:4000元( 签收);

  3、11月7日付医杂费:2500元 (×××签收);

  4、11月23日付医杂费:4000元( 签收);

  5、12月2日付医杂费:7000元( 签收);

  6、10月26日——11月16日付护工费、饭费合计1990元 (医院收据)。

  以上合计:人民币84508。64元(上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用)。

  20xx年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜,经充分友好协商,依据相关法律法规之规定,达成如下协议,供双方共同遵守:

  一、甲乙双方均同意按照由甲方按北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。

  二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的'基础上,再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计壹拾伍万圆(¥:15万元)人民币。

  三、甲乙双方在本协议签订后,乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

  四、甲方在本协议签订之日起2日内,将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内,乙方在确认收到款项后,为乙方出具具有法律效力的收条。

  五、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求,甲乙双方再无其他争议。

  六、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方同意不再以本协议第二条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任,乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。

  七、甲方按照本协议第二条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后,甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。

  八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,并且在完全自愿的情况下签订本协议。

  十、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,乙方委托代理人各留存一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

  甲方: 乙方:

  负责人:

  (授权代表) (授权代表)

  年 月 日 年 月 日

民事赔偿协议书15

  甲方(赔偿人姓名):

  身份证编号:

  乙方(受偿人姓名):

  身份证编号:

  甲乙双方就____年____月____日,发生在_____的,甲方高空落物砸伤乙方一事,自愿达成以下协议:

  一、就此事,甲方向乙方赔偿医疗费,误工费等,合计人民币____元(大写)。

  二、以上赔偿,定于____年____月____日,由甲方一次性支付给乙方。

  三、甲方付清以上赔偿款项后,乙方不再就此事向法院提起诉讼,甲方不再承担任何责任。

  四、本协议书自双方当事人签字后立即生效。

  五、本协议书一项两份,甲乙双方各执一份。

  甲方:

  乙方:

  ____年____月____日

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