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民事赔偿协议书

时间：2023-03-19 08:35:19 协议书我要投稿

故意伤害民事赔偿协议书推荐度：
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民事赔偿协议书精选15篇

　　在我们平凡的日常里，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家整理的民事赔偿协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

民事赔偿协议书精选15篇

民事赔偿协议书1

　　甲方：_，男，1988年11月2日出生，汉族，职工，_县_镇_村岗东组人，身份证号码：____。

　　代理人：_，女，1988年1月12日生，汉族，住址同上，系_之妻，特别授权代理。

　　乙方：_，男，1982年10月24日生，汉族，农民，住_县城关镇小区庄449号，身份证号码：____

　　代理人：_，_律师事务所律师，一般代理。

　　根据有关法律规定，经双方平等、自愿协商，特依法就刑事附带民事赔偿有关事宜达成如下协议内容：

　　一、乙方对自己于XX年12月3日晚，在_县城关镇小吃一条街与他人共同故意伤害导致甲方重伤、残疾的犯罪行为表示非常后悔，但是，因为家庭经济条件困难等原因，不能足额赔偿甲方所有损失，愿意一次性赔偿因其犯罪行为所给甲方造成的'损失共计人民币：贰万柒仟元整，￥27000元,甲方也愿意接受其给付的赔偿款，由甲方代理人收款出具收款条。

　　二、甲方收到乙方给付的上述赔偿款后，表示谅解乙方_犯罪行为和过错，保证今后不再因此事追究其民事责任和刑事责任，同时建议人民法院在对其量刑时予以从轻或者减轻处罚。

　　三、本协议一式三份，自双方当事人或者代理人签字或者按指印时发生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。

　　甲方：

　　乙方：

　　代理人：

　　签订日期：

民事赔偿协议书2

　　甲方(肇事方)：____________

　　住址：____________________

　　身份证号码:________________

　　住址:____________________

　　身份证号码________________

　　乙方(受害方)：____________

　　住址：____________________

　　身份证号码：________________

　　住址:________________________

　　身份证号码:________________

　　因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

　　1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

　　2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

　　3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。

　　4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。

　　5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的`其他书面的材料或是言辞。

　　6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

　　7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

　　8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。

　　9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

　　10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。

　　11，本协议一式____份，甲乙双方各执____份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　协议签订地：____________

　　________年____月____日

民事赔偿协议书3

　　协议双方：

　　甲方：________年____月____日出生

　　身份证编号：

　　乙方：________年____月____日出生

　　身份证编号：

　　乙方系xxx的妻儿。xxx(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(系xxx生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因xxx死亡的善后赔偿事宜。

　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因xxx家属来沪料理xxx后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的xxx的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的`支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的赔偿金，计人民币xxx万元。

　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　协议人：

　　甲方：乙方：

　　签订日期：________年____月____日

　　签订地点：

民事赔偿协议书4

　　甲方：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　甲乙双方因人身伤害赔偿纠纷达到如下协议：

　　1、事情经过：_____年____月____日乙方因与甲方产生口交，乙方就召集一些人员在甲方上班工厂门口等待甲方下班，准备给甲方“教训”一下。甲方因害怕出厂被打，故电话向朋友求救。甲方朋友到厂门口后，当即与乙方及乙方召集来的朋友产生口角，双方打架。后甲方叫来的`朋友（甲方不知是哪位打了乙方，因为当时甲方仍在厂里，不敢出来。）将乙方打伤。现制定本协议，针对该伤害的赔偿事宜进行约定。

　　2、甲方自愿一次性赔偿乙方人民币元（大写：元），该赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。

　　3、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间的民事权利义务关系终止。乙方不得向甲方再提起任何民事权利请求（索赔），包括向人民法院提起刑事附带民事诉讼或单独提起民事诉讼。

　　4、鉴于事故发生甲乙双方之间均存在主观过错并且乙方所受到的伤害轻微，乙方愿意在收取甲方支付的赔偿款后，主动向公安机关申请撤回报案，可以建议公安机关对案件给予终止侦查且建议不移送起诉。

　　5、因甲方认真积极履行赔偿义务，认罪态度好；故乙方在收取甲方赔偿的款项后，乙方应当出具谅解书给甲方，以便建议公安机关撤销立案或者为乙方争取缓刑。

　　6、如公安机关认为案件影响较大，不宜撤案，甲方应自愿投案自首。后如被公安机关移送起诉，则乙方不得在刑事诉讼中提出附带民事诉讼。

　　7、乙方应当配合甲方投案自首，争取谅解，并尽可能的向检察院、法院提起谅解意见，以尽可能的让甲方得到免予起诉、免予追究刑事责任或缓刑处罚。

　　8、甲乙方双方均保证，在本协议签订日后应和平相处，不得以任何理由再产生纠纷与口交，保证不再发生伤害对方身体的行为。

　　9、甲方已经积极主动支付赔偿款，并且当面向乙方进行赔礼道歉，已经取得乙方当面谅解，乙方对其伤害行为，表示不再追究责任。

　　10、本协议自双方签字之日起生效。

　　11、一式二份，双方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年____月____日

民事赔偿协议书5

　　甲方：

　　乙方：(身份证号：，

　　住址：)

　　乙方(身份证号：)于年月日在发生工伤，经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议：

　　1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币元整，协议签订日起天内。

　　2、自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　3、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的`事情(包括身体出现任何问题等)均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　4、本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方：

　　时间：

　　乙方：

　　时间：

　　收条

　　本人(身份证号：，住址：)现已收到支付的一次性赔偿本人工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币整。

　　签名：

　　日期：年月日

　　委托书

　　关于在受伤理赔一事全权委托办理。

　　委托人签字：

　　日期：年月日

民事赔偿协议书6

　　甲方（赔偿义务人）：

　　委托代理人：

　　联系方式：

　　乙方（赔偿权利人）：身份证号：150429199007xxxxxx

　　委托代理人：

　　鉴于：

　　因广告牌导致的人身损害赔偿责任，法律上可能由设计人、施工人以及所有人、管理人承担连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌所有人及管理人中国移动通信集团北京有限公司（以下称“相关方”）应承担的责任。故甲方积极履行赔付义务后，将不涉及相关方的'任何法律责任。

　　20xx年10月18日20时许，乙方步行途经北京市丰台区木樨园桥东南曦大厦C座门口时，因遭遇大风天气，被置于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤（具体伤情以医院诊断报告为准）。乙方受伤后，甲方积极履行救助义务，立即将乙方送至北京天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下：

　　1、住院费：65018。64元（住院发票）；

　　2、10月19日付医杂费：4000元（签收）；

　　3、11月7日付医杂费：2500元（×××签收）；

　　4、11月23日付医杂费：4000元（签收）；

　　5、12月2日付医杂费：7000元（签收）；

　　6、10月26日——11月16日付护工费、饭费合计1990元（医院收据）。

　　以上合计：人民币84508。64元（上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用）。

　　20xx年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜，经充分友好协商，依据相关法律法规之规定，达成如下协议，供双方共同遵守：

　　一、甲乙双方均同意按照由甲方按北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。

　　二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费（包括后续治疗费）、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计壹拾伍万圆（￥：15万元）人民币。

　　三、甲乙双方在本协议签订后，乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

　　四、甲方在本协议签订之日起2日内，将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内，乙方在确认收到款项后，为乙方出具具有法律效力的收条。

　　五、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后，乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求，甲乙双方再无其他争议。

　　六、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后，乙方同意不再以本协议第二条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任，乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。

　　七、甲方按照本协议第二条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后，甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。

　　八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，并且在完全自愿的情况下签订本协议。

　　十、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，乙方委托代理人各留存一份，自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　负责人：

　　（授权代表）（授权代表）

　　年月日年月日

民事赔偿协议书7

　　甲方：杨佳凯

　　乙方：谢树荣

　　事实概述：于20xx年11月3日乙方谢树荣跟甲方杨佳凯钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作，在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角，当时送经大理学院附属医院诊治，现已康复，医疗费共计（5143.38元）由甲方全部承担。

　　经双方协商一致，现杨佳凯（甲方）与谢树荣（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元（大写：陆仟元整）

　　二、付款时间及办法：

　　三、上述费用支付给乙方后，不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的.结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议。

　　十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

　　甲方：

　　二零一乙方：年月日见证人：

民事赔偿协议书8

　　甲方：

　　乙方：

　　经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

　　二、付款时间及办法(含有关条件)：

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　十、其它：

　　甲方： (签字)盖章

乙方：(签字)

见证人：(签字)

　　年月日

民事赔偿协议书9

　　甲方:

　　代理人：

　　乙方：

　　代理人：

　　根据有关法律规定，经双方平等、自愿协商，特依法就刑事附带民事赔偿有关事宜达成如下协议内容：

　　一、乙方_____________________对自己于______________年_______月_______日，因滴水问题向______________父母及村干部反映未果后，与______________发生矛盾，双方厮打，后______________受伤不幸死亡，乙方对自己的犯罪行为非常后悔，对邻里纠纷未能妥善解决也非常遗憾。但是，现愿意赔偿因其犯罪行为所给甲方造成的损失共计人民币：____________________________，￥_____________________万元,甲方也愿意接受其给付的赔偿款，该案刑事附带民事赔偿就此了结，无任何其他纠纷，甲方向开封市中级人民法院撤回诉讼。

　　二、该款的'支付方式：

　　三、甲方也愿意谅解乙方______________犯罪行为和过错，也对没有正确处理邻里纠纷的行为十分后悔。保证今后不再因此事追究其民事责任和刑事责任，同时建议人民法院在对其量刑时予以从轻或者减轻处罚。并向司法机关出具要求对张中海予以从轻处理或减轻处理的谅解书。无论判决结果如何，甲方均服从判决结果。

　　三、本协议一式三份，自双方当事人或者代理人签字或者按指印时发生法律效力，甲方持一份，乙方持一份，司法机关一份。

　　甲方：_______

　　时间：_______

　　乙方：_______

民事赔偿协议书10

　　甲方：男，汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。

　　乙方：女，汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号驾驶证号，系该交通事故受害人。

　　20xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州xx县xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的.医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费xxxx元、误工费xxx元、护理费xxxx元、住院伙食补助费xxx元、复查费xx元等费用，合计xxxxx元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，xx交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：年月日乙方（签字）：年月日闻言审听，笔动冤明；受人之托，忠人之事；知情释法，拼理力争；高悬义剑，拍案而起；人间正道，朗朗乾坤；大彰法制，邪不压正！

民事赔偿协议书11

　　甲方：

　　乙方：

　　经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的`损失外，还应承担违约金元。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议。

　　十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

　　十一、协议附件

　　甲方：

　　乙方：

　　时间：

民事赔偿协议书12

　　甲方：_____________________女，(__________配偶)

　　乙方：______________________男，(__________父亲)，__________，女，(__________母亲)

　　因__________与__________斗殴致__________受伤经送医院抢救无效死亡，__________因此被刑事拘留。现经__________家属__________与受害人家属__________、__________协商，双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议：

　　一、甲方__________同意代__________赔偿乙方__________、__________的所有损失_____________万元(包括但不限于__________的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及__________、__________的抚养费等)。

　　二、甲方第一期赔偿__________元给乙方，付款期限________年____月____日。

　　三、甲方第二期赔偿_____________万元给乙方，付款期限：__________被人民法院作出的刑事判决书生效之日付清捌万元给乙方。

　　四、乙方收到甲方赔偿款壹拾陆万元后，不得再追究__________的任何民事赔偿责任，不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求__________的承担民事赔偿责任。

　　五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后，乙方同意谅解、理解__________在该故意伤害案中的`行为，同意不再追究__________的刑事责任。

　　六、本协议一式两份，甲、乙双方各执壹份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　________年____月____日

民事赔偿协议书13

　　协议双方：

　　甲方：，，年月日出生，

　　身份证编号：。

　　乙方：，，年月日出生，

　　身份证编号：。

　　，，年月日出生，

　　身份证编号：。

　　乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于年月日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，

　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的.×××的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。

　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　协议人：

　　甲方：乙方：

　　签订日期：年月日

　　签订地点：

民事赔偿协议书14

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　乙方系______的______。______（系甲方雇工）于________年____月____日在为甲方（系______生前雇主）劳动时，因____________。为解决因__________________的善后赔偿事宜，

　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因______家属来__________________的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在____________期间的______的`丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的赔偿金，计人民币______万元。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　甲方：________________乙方：________________

　　________年____月____日________年____月____日

民事赔偿协议书15

　　甲方：

　　乙方：

　　对××××年×月×日在××路口发生的交通事故，甲方和乙方协商制定以下赔偿协议：

　　1、乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中，保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时，如发现甲方所提供的材料不充分或虚假，存在隐瞒或欺诈等因素，造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的.，则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。

　　2、本协议一式一份，由乙方保管。

　　3、本协议自制定之日起生效。

　　甲方（签字）：

乙方（签字）：

　　年月日