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工伤协议书

时间：2024-06-03 17:31:45 协议书我要投稿

【合集】工伤协议书15篇

　　在发展不断提速的社会中，大家逐渐认识到协议的重要性，签订协议可以使双方受到法律的保护。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编整理的工伤协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

【合集】工伤协议书15篇

工伤协议书1

　　甲方(单位)：____________有限公司

　　法定代表人：____________

　　乙方(工人)：____________，身份证号：____________

　　乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计人民币____元(大写：____元整)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____元(大写：____元整)。

　　3、本协议签订后__日内，甲方向乙方支付人民币人民币____元(大写：____元整)，余款人民币____元(大写：____元整)于____年____月____日付清。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的`，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章：_______________

　　乙方签字：_______________

　　见证人：_______________

　　____年____月____日

　　附:乙方身份证复印件

工伤协议书2

　　甲方：_______________(姓名)身份证号码：_______________

　　乙方：___________有限公司

　　双方在平等自愿、诚实信用、公平合理的基础上，就甲方工伤保险待遇赔偿一事，经友好协商，达成如下一致意见：

　　双方劳动合同于_______________年_______________月_______________日解除。

　　乙方依法支付甲方一次性伤残补助金_______________元、一次性工伤医疗补助金_______________元、一次性伤残就业补助金_______________元。上述款项由乙方于_______________年_______________月_______________日之前一次性支付给甲方。

　　双方确认双方之间的所有劳动权利义务均已经处理完毕，今后双方不再与任何争议，如有权利，互相放弃，如有义务，互不承担。

　　本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章后生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　日期：_______________日期：_______________

工伤协议书3

　　甲方：_________________

　　性别：_________________出生年月：_________________身份证码：_________________

　　家庭住址：_________________电话：_________________

　　乙方：_________________公司

　　住所地：_________________

　　法人代表：_________________

　　鉴于甲方于______年______月______日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

　　一、赔偿金额：

　　1、甲、乙双方一致确认，乙方于______年______月______日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币_____________￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款_____________￥元。

　　2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币_____________元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　二、付款期限：

　　本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;______年______月______日前付人民币;余款人民币于______年______月______日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的`银行账户为：_________________。

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　七、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天_____________元)、公证费、律师费。

　　八、以上条款双方均自愿遵守。

　　甲方：_________________

　　___________年_______月_____日

　　乙方：_________________

　　___________年_______月_____日

工伤协议书4

　　甲方：

　　身份证号码：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　乙方在甲方承接的广州富利建筑安装工程有限公司保利.江上明珠D-3组团一标段项目楼从事的劳动工资。与年月日受伤。医院诊断为：经重庆市新桥医院治痊愈于月日出院。乙方及其家属近日到有关医院和劳动局咨询了其相关续医及可能造成的'伤残问题，并充分考虑了各种风险，经甲、乙双方平等自愿协商，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，双方对工伤保险待遇赔偿事宜达成如下协议：

　　一、甲方全额承担乙方出院前的医疗及护理所有费用，共计元，大写且已由甲方全额支付完成。

　　二、乙方同意参照工伤等级标准，由甲方支付伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、护理费、住院伙食费、停工留薪期工资、交通费及出院后续医疗费用（含手术费等）及其他一切费用共计：元（大写圆整）。此后，乙方不得再就此事向甲方及本项目部其他任何发包方（承包方）主张其他任何赔偿权利，乙方和本项目部不再有其他任何赔偿费用的责任和义务，否则，乙方向甲方支付3万元违约金。同时，乙方向甲方提交办理保险理赔所需资料（含委托书），所得保险理赔金额由乙方享有，甲方不得得取该项保险金。

　　三、乙方自愿放弃就此事再向甲方及本项目部其他任何发包方（承包方）等索要工伤保险待遇及其他任何权利。本协议签订后，双方即解除一切劳务用工法律关系，甲方不再向乙方支付任何费用，乙方不得以任何理由就此事干扰甲方及项目部的正常生产和生活次序。

　　四、乙方自愿将其相应的意外伤害保险（含团体保险）的收益权无条件地转移给甲方享有，乙方不再享有，乙方积极为甲方办理相关保险赔偿事宜所有档案及资料。若乙方不予配合甲方，则须向甲方承担违约责任。

　　五、本协议一式三份，甲方、乙方、及项目部存档各一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　委托人：

　　日期：年月日

工伤协议书5

　　甲方(单位)：_____________公司

　　乙方(雇员)：__________，男（女），_____岁，

　　身份证号：______________________________

　　乙方于___年___月___日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。___年___月___日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为______（例如工伤）赔偿协议。

　　2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______元（大写：人民币 ______元），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

　　3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的.全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币______元（大写：______元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（盖章）签字：

　　乙方（手印）签字：

　　日期：

工伤协议书6

　　甲方：

　　乙方：身份证号：电话：

　　鉴于：

　　年月日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：

　　一、除甲方已向乙方垫付的.上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿元（大写：元整），包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用，

　　二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。

　　三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。

　　四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。

　　双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。

　　甲方（盖章）：乙方（签字捺印）：

　　xx年xx月xx日xx年xx月xx日

　　附：乙方身份证复印件

工伤协议书7

　　甲方：某企业集团有限公司

　　乙方：

　　陈某:

　　身份证号：

　　乙方父亲：陈某某

　　身份证号：

　　乙方母亲：王某某

　　身份证号：

　　乙方于20__年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：

　　①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

　　②生活护理费用、

　　③住院伙食补助费、

　　④一次性伤残补助金、

　　⑤一次性工伤医疗补助金、

　　⑥伤残就业补助金、

　　⑦营养费、

　　⑧继续医疗费用、

　　⑨未发的20__年5、6月份工资、

　　⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的`赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：

　　①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、

　　②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　(盖章) (签名)

　　签订日期：____年____月____日

　　____年____月____日

工伤协议书8

　　甲方：

　　乙方：，身份证号：.

　　乙方在工作中受伤。现甲乙双方在平等、自愿的基础上协商一致，达成以下协议：

　　一、一次性解决甲乙双方之间的劳动关系、社会保险购买和工伤赔偿等事宜。从本协议签订之日起，终止甲乙双方之间的劳动关系。除本协议中约定的内容外，甲乙双方再无其他任何纠葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主张权利或要求赔偿。

　　二、乙方受伤后用去医疗费、护理费、交通费、营养费等共计币元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受伤后每月给乙方支付了工资币_____元(共个月，合计：_____元)。

　　在甲方已经支付的费用的基础上，甲方再赔偿给乙方医疗费、后续治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、社会保险单位应缴纳部分、经济补偿金等所有费用共计币_____万元正（大写：万元正）。无论以后评残的结果如何，甲方均只按此赔偿，乙方不得再要求甲方赔偿。

　　三、因甲方出资为所有的.员工都购买了商业保险以减轻未购买工伤保险的赔付压力，故乙方受伤的商业保险赔付归甲方所有，并且乙方应该配合甲方进行保险理赔。

　　四、甲方赔偿给乙方的币______万元分次支付。本协议签定后当日，甲方付给乙方币_____万元正（大写：万元正），剩余部份个月内付清。

　　五、本协议签定后，如有违约，则由违约方向守约方支付违约金_____元（大写：正）。

　　六、本协议自双方签章后生效。

　　七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　时间：时间：

工伤协议书9

　　甲方：_________,身份证号：_________

　　乙方：_________，身份证号：_________

　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

　　一、甲方于_________年_________月_________日与乙方_________协议约定,

　　针对乙方在甲方因工所受的'五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民

　　币：玖万陆千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

　　二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

　　三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

　　四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

　　五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份。

　　本协议自双方签章之日起生效。

　　甲方：_________乙方：

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

工伤协议书10

　　甲方（用人单位）：

　　乙方（工人）：，男，岁，身份证号：

　　乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的.任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币5000元（大写：伍仟元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（负责人）签字：

　　日期：

　　乙方签字：

　　日期：

工伤协议书11

　　甲方：___________

　　乙方：___________身份证号：_____

　　_____年7月12日乙方和甲方签订劳动合同并开始工作，_____年8月2日16:20左右在车间油罐内进行喷漆时因着火烧伤，_____年09月17日济南市人力资源和社会保障局认定为工伤，_____年12月31日济南市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级、无生活自理障碍。就此工伤双方达成以下协议：

　　1、甲方垫付乙方因工伤医疗费共计166910.90元，济南市工伤保险基金报销的医疗费127744.30元偿还甲方为乙方垫付的医疗费，甲方为乙方垫付的剩余医疗费39166元不再有乙方偿还。

　　2、甲方共计给付乙方人民____元包括伙食补助费、护理费、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、工伤保险基金支付的一次性伤残补助金14950元等各项费用；

　　3、自工伤发生至今乙方未再来甲方上班，双方同意并认可劳动合同关系已解除。

　　4、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；

　　5、甲、乙双方均已了解协议的`法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

　　6、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：___________ 乙方：___________

　　年______月______日 ______年______月______日

工伤协议书12

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表人(经营者)：

　　用工单位：

　　乙方：身份证号码：

　　乙方于__年__月__日10：57左右，在__有限公司外派从事销售工作时，乘坐的车辆在G65出城方向发生车祸，导致其左手、头部、鼻部受伤，经重庆市南川区人民医院治疗。

　　__年3月21日经重庆大渡口区劳动能力鉴定委员会(初次)鉴定，鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。

　　甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议：

　　一、__市工伤保险基金支付部份如下：

　　(一)一次性伤残补助金：9_3370=30330元

　　(二)一次性工伤医疗补助金：4_5616=22464元

　　(三)住院期间伙食补助费：7_8=56元

　　(四)伤残鉴定费：400元

　　二、实际用人单位支付部份如下：

　　(一)一次性伤残就业补助金：9_5616=50544元

　　(二)停工留薪期工资：3_3500=10500元

　　(三)就医交通费：350元

　　(四)生活津贴：3600元

　　以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后3个工作日内一次性支付给乙方__元，应由乙方支付的__元，签订协议之日甲方一次性支付给乙方，乙方应当向甲方出具收款证明，具体以收款证明为准。

　　三、甲乙双方同意，乙方与甲方的劳动关系自__年__月__日解除。

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利(含所享有的程序性权利：仲裁、诉讼)。

　　五、双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议相应赔偿款后，乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利，乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的。任何法律责任。

　　六、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的`基础上签订的，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思表示，双方愿意自觉遵守。

　　七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。

　　甲方签章： (盖章)

　　乙方(签字按印)：

　　年月日

工伤协议书13

　　甲方:

　　乙方

　　20xx年6月18日9点30分左右，乙方（女，岁，身份证号码，家住），在甲方工地整理钢管时，不慎被一捆钢管压伤膝部，经送医院检查，诊断为右膝关节内侧副韧带损伤，并于20xx年6月20日进行了右膝关节内侧副韧带止点重建术，伤者恢复良好，在20xx年6月27日出院，一直在工地上修养。

　　现乙方要求一次性解决并回去休养，经甲、乙双方友好协商，达成以下协议：

　　1、乙方住院治疗期间的医药、费护理费等费用xxx元由甲方承担(已付清)；

　　2、甲方补助乙方受伤期间工资；

　　3、甲方一次性补贴乙方。

　　乙方在收到甲方按约定支付的. 后，保证不再以任何形式和任何理由，就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用，甲方履行支付义务后，就此事处理即告终结，甲方对此不再承担任何责任。

　　本协议自甲乙双方签字生效。本协议一式二份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：

　　乙方:

工伤协议书14

　　甲方：_____________公司

　　乙方：_________________(身份证号码：________________)

　　于__________年__________月__________日在甲方经营的__________景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：________________

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币_____________元整(￥ _____________元)。

　　二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　三、甲方履行付款义务后，此事的.处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　六、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：_____________公司(盖章)

　　乙方：_____________

　　日期：_____________年__________月__________日

工伤协议书15

　　甲方(单位)：

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方(职工)：xxx ，住xxx ，

　　身份证号：

　　乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、公平、正义以及互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　一、和解费用

　　第一，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxx 元（大写：人民币 xxx）；经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币 xxx元（大写：xxx ）。

　　第二，以上全部和解费用共计人民币 xxx元（大写：xxx ）。

　　二、费用支付

　　第一，在本协议签订之前已由甲方垫付或直接支付合计人民币 xxx元（大写：xxx ），尚需支付合计人民币 xxx元（大写：xxx ）。

　　第二，本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：xxx），余款人民币元（大写：xxx）于前付清。

　　三、乙方对费用的处理

　　乙方收到全部和解费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　四、劳动合同终止

　　甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

　　五、乙方承诺

　　第一，乙方承诺乙方自和解协议签订生效之日起，乙方身体或心理以及精神方面发生任何问题以及产生相关经济费用支出，均由乙方自行负责，乙方完全清楚做出此项承诺的法律效力，承担因此做出的权利处分的`法律后果；

　　第二，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任；

　　第三，乙方认可甲方已经满足乙方的全部权利要求与利益主张。