医疗纠纷调解协议书集锦【15篇】
在不断进步的时代，很多场合都离不了协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编为大家整理的医疗纠纷调解协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医疗纠纷调解协议书1
医院名字：_______医院（甲方）
医院责任人：_______
亡者继承者（乙方）：_______
乙方代理人：________
协议地点：_________
亡者______于_____年____月_____患病在甲方处住院，于_____年____月____日突然去世。随后，乙方与甲方由于死因产生纠纷。经双方协商，决定通过协商方式解决该争议；在自行、公平、公平、合法、真实和诚实信用的原则下，按照相关法律法规，彼此充分讨论后，达成如下协议，双方共同遵照实行。
第一条：双方对自行协商处理该诊疗争议表示认可。
第二条：医院同意向乙方付款一次性经济补偿：___（￥_____万元），其中包括已垫付的____万元。以上花费包含身亡赔偿金、安葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔付项目。
第三条：医方愿意在本协议起效当日向乙方一次性支付第二条所规定的剩下账款_____万元。
第四条：亡者住院期间发生的全部医疗费、住院费等费用由甲方全部承担，乙方所支付的费用会由甲方给予退回。
第五条：在医方按照本协议支付完全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的全部争议即告结束。乙方不得以任何理由和方式向医方主张权利，不然乙方应无条件退还医方已支付的全部账款，且无权以本协议做为主张权利的'根据。
第六条：本协议一式三份，双方各持一份，乙方代理人一份，自彼此及乙方代理人签字或盖章之日起起效。
特别约定：若乙方继承者无法在本协议上亲身签名，需提供继承者对乙方代理人授权全权委托书。乙方代理人承诺对该全权委托书上受托人签字的真实性负法律责任，因虚假所引起的纠纷造成甲方亏损的，乙方代理人应承担全额赔付甲方。
医方责任人签名：_______
医院签章：______
乙方签名：_______
乙方代理签名：______
签证日期：____年___月_____日
医疗纠纷调解协议书2
甲方：__________医院
乙方：__________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治疗，甲、乙双方因患者医疗问题产生争议。然而，双方各自愿以友好协商的方式解决纷争。在平等自愿、公正诚信的原则下，双方依据《医疗事故处理条例》以及相关法规，在卫生协会的见证下，达成以下协议，并严格履行：
一、乙方基本情况：
姓名：__________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________
二、甲、乙双方确认以下基本事实：
三、甲方在整个治疗过程中严格遵循国家法规及治疗常规。乙方充分了解甲方的治疗方案、并主动承担相关风险。
四、考虑到乙方经济困难，甲方基于人道主义原则，向乙方进行如下补偿：一次性支付给乙方8万元整。
五、本协议为此纠纷的最终解决方案。一旦甲方依据本协议支付全部费用，甲、乙双方因医疗问题引起的'所有争议即告终结。乙方无权再以任何理由或方式向甲方主张权利。如有违反，乙方须无条件偿还甲方全部款项。同时，本协议不得作为乙方主张权利的依据。
六、双方声明，本协议系双方在平等自愿基础上，经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，经甲、乙双方签字或盖章后生效。甲方执一份，乙方执一份。
甲方：__________乙方(或授权代理人)：__________
日期：__________日期：__________
医疗纠纷调解协议书3
甲方: 医疗美容诊所/门诊/医院 电话:
地址: 邮政编码:
乙方: 性别: 年龄: 联系电话:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者 (身份证号码: )
于 年 月 日至 年 月 日因诊治
在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)
2.(患者的现状)
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式:
甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
7. 乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
8.违约责任:
本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。
甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的`十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。
9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人: 身份证号:
乙方/乙方委托代理人: 身份证号:
甲方身份证复印件粘贴处:
乙方身份证复印件粘贴处:
甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)
见证人:(签字)
年 月 日
医疗纠纷调解协议书4
甲方：_____________医院
乙方：_______________
风险告知：解决医疗事故争议、医疗纠纷的三条途径：一是医、患两方自行协商解决(鼓励按此方式解决)，由患者本人、患者死亡的其法定第一继承人或者他们的书面委托人向医方(医方代表应是经治医师、经治科室主任、该机构医务部门人员)提出处理意见并说明相关理由，医方同意的协商完成;医方不同意的可以提出医方处理意见并说明理由，患方同意的协商完成;患方不同意的可以提出新的处理意见并说明理由。期间医、患方均有权提出不同意继续协商，宣布协商不成，另一方可以按其他二条途径处理。二是按前款申请医疗事故争议处理。三是直接向人民法院提起诉讼。
鉴于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方处治疗。甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市200×年度职工平均工资：___________元
某市200×年度城镇居民平均生活费：_______________元
某市城镇居民最低生活保障金：______________元
第二条赔偿项目及计算方法
第三条甲方同意于本协议生效后_______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的.款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
医疗纠纷调解协议书5
甲方身份证号：_________________住址：_________________
乙方身份证号：_________________住址：_________________
男、女双方于________年________月相恋，于________年________月________日在民政局办理结婚登记，并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、抚养权及抚养费：婚生孩子由携带抚养，随同生活；由承担支付抚养费的责任，抚养费的支付方式如下：每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支（如医疗费、教育费等），上述约定的抚养费不足以支付的，支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付，标准以该开支费用的一半为原则，如双方就支付标准另行协商一致的，则以双方协议为准。
1、抚养费支付方式：_________________
2、转账支付的，支付至下述账户：_________________
开户名：_________________
账号：_________________
开户行：_________________
三、有探视孩子的权利，在不影响孩子学习、生活情况下，探视的时间和方式如下：_________________。
四、夫妻共同财产的.处理：
（1）存款：_________________双方名下现有银行存款共元，分配方式：_________________
（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________
（3）夫妻其他共有财产：_________________
分配方式：_________________
五、债权与债务的处理：_________________
1、夫妻共同债权：_________________
分配方式：_________________
2、夫妻共同债务
承担方式：_________________
3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外，没有任何其他共同债权债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
六、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等法律效力。
七、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续；或以本协议向人民法院申请司法确认。
人民调解员（签字）：_________________
调解委员会（盖章）：_________________
签订时间：_________________
医疗纠纷调解协议书6
甲方：_______________医院
乙方（患方）：____________
患者基本情况：
姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________
住院号：_______________________
调解人：______________律师事务所律师：______________________
患者______于20______年______月______日在甲方医院住院，经过诊断确认为：
⑴急性阑尾炎
⑵右侧脑卒中。
患者住院期间共计接受治疗______天，治疗结果显示：好转。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方充分理解并同意，在无需进行鉴定以明确争议原因和责任的情况下，自愿进行协商解决。
二、鉴于甲方对乙方发生的事故感到深深的歉意，并愿意承担相应责任，甲方自愿向乙方支付医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费以及精神损害抚慰金等各项费用，总计金额为________元。
三、赔偿款给付时间：______年_______月_______日
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的.一切诉讼权利。
五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一经终止即告终结，任何一方不得撤销。若一方违约，应向对方支付违约金_______元。
七、本协议经甲乙双方在以下日期签署，并盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报送给_________卫生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
调解人：___律师事务所
律师：_______________
_____年_____月_____日
医疗纠纷调解协议书7
事故时间：
年月日时
事故地点：
市路当事人情况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)：
事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。
当事人签字：年月日
相关法律知识：
交通事故调解书的效力《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向提起民事诉讼。”可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的`强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向提起诉讼。同时，根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高《关于适用;民事诉讼法;若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定，可以申请强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、债权文书。而其中的调解书是指由制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定，若对方反悔起诉至，你可以将交通事故调解书作为证据提交给，由依法审判。
医疗纠纷调解协议书8
甲方： ________医院
乙方：________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的'治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
甲方：__________ 乙方（或授权代理人）： __________
日期：__________ 日期：__________
医疗纠纷调解协议书9
医院名称：_______医院（甲方）
医院负责人：_______
亡者继承人（乙方）：
乙方代理人：
协议地点：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。
第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万 元 ），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的`赔偿项目。
第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。
第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。
特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。
医方负责人签字：
医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日
医疗纠纷调解协议书10
医院名称：_______医院（甲方），医院负责人：_______
亡者继承人（乙方）：乙方代理人：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。
第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥ _____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。
第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。
第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。
特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的.真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。
医方负责人签字：医院签章：
乙方签字：乙方代理签字：
签注日期：_________年____月____日
医疗纠纷调解协议书11
甲方（患者方）：_____________
姓名（或患者代理人姓名）：_____________
身份证号码：_____________
联系电话：_____________
乙方（医疗机构）：_____________
医疗机构名称：_____________
法定代表人/负责人：_____________
联系电话：_____________
鉴于：
甲方或其亲属（患者）因_________（简述诊疗过程及发生纠纷的具体原因）在乙方处接受治疗/检查/手术等医疗服务过程中，双方对医疗服务的结果及过程中存在的问题产生了争议。
为妥善解决上述医疗纠纷，甲、乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就本医疗纠纷的'处理达成如下协议：
一、双方共识
双方确认，对于本次医疗纠纷的发生，均抱有遗憾的态度，并愿意通过友好协商的方式予以解决。
乙方承认在提供医疗服务过程中存在一定的瑕疵或不足，但并不等同于承认医疗事故或医疗过错。
二、赔偿与补偿
乙方同意一次性向甲方支付人民币（大写）_____________元整（￥_____________元），作为对甲方或其亲属（患者）因本次医疗纠纷所遭受损失的经济赔偿及精神抚慰金。
上述款项包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等所有可能产生的费用及损失。
甲方收到上述款项后，不得再以任何理由和方式向乙方主张任何权利或提出任何要求，包括但不限于提起诉讼、仲裁、行政投诉等。
三、协议履行
乙方应于本协议签订之日起_____________日内，将上述款项一次性支付至甲方指定账户（账户信息：_____________）。
甲方收到款项后，应向乙方出具收据，并确认收到全部赔偿款项。
四、保密条款
双方同意对本次医疗纠纷的处理过程及本协议内容严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。
五、争议解决
本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他
本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议未尽事宜，由甲、乙双方另行协商解决，并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________ 日期：____年__月__日
乙方（盖章）：_____________ 法定代表人/负责人（签字）：_____________
日期：____年__月__日
医疗纠纷调解协议书12
甲方： 患者(如已故，为全部继承人)，性别 ，年龄 ，身份证号码 ，住址
乙方： 医院
(治疗经过描述)
X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，诊断为，入院后经过治疗，导致损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双方协商达成协议如下：
一、乙方一次性赔偿甲方人民币X元;
二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;
三、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金X元;
四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
医疗纠纷调解协议书13
甲方（医疗机构）：
乙方（患者方）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
联系电话：
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于 年 月 日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的'各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)
乙方：(签字)(患者本人)
甲方代表：(签字)
(患者家属)
年 月 日
年 月 日
医疗纠纷调解协议书14
甲方：_____医院
乙方：______(患者或其家属)
鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的'规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
______职工平均工资： 元
______城镇居民平均生活费： 元
______城镇居民最低生活保障金： 元
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：______
第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
医疗纠纷调解协议书15
甲方：
地址：
法定代表人主要负责人：
委托代理人：
乙方：
性别：
年龄：
电话号：
家庭住址：
委托代理人：号：家庭住址：
乙方于__年__月至__年__月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾元整，分三次给付。第一次支付元，第二次支付元，第三次支付元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的'基础上，出于完全自愿的情况下达成的。
四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。
五、仲裁费用__元整由甲方承担。
六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。
甲方：乙方：
年月日年月日。
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