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刑事和解协议书

时间：2024-06-09 09:49:50 协议书我要投稿

刑事和解协议书范例（15篇）

　　在不断进步的社会中，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议后则有法可依，有据可寻。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编帮大家整理的刑事和解协议书，希望对大家有所帮助。

刑事和解协议书范例（15篇）

刑事和解协议书1

　　____年_月_日__时__分许，司机___在_____________时，发生交通事故导致___、___、___等人死亡，经交警认定____负主要责任，___、___、___负次要责任。事后，肇事司机___立即自首并被公安局刑事拘留。

　　由于___的过错行为，给受害人家属造成的伤害___深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

　　1、___对自己的违法行为给家属造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的'道歉，请求家属予以宽恕。

　　2、___一次性赔偿___家属、___家属、___家属医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___元（每人___元）。（___年__月__日已经支付）

　　3、双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，受害人家属也不再追究___的民事责任。

　　4、通过协商和了解，我们知道肇事司机___本人的家庭经济也很困难，并长期患有高血压和心脏病，其过失造成的交通事故民事赔偿部分能够足额赔偿。作为受害人家属，我们对___的过失行为给予谅解。

　　5、请求有关司法机关对其从宽处理，不再追究其刑事责任。

　　受害人家属签名：

刑事和解协议书2

　　甲方(死者家属)：_______________

　　乙方(侵害人)：_______________

　　代理人：_______________

　　________年________月________日，________因交通事故死亡，乙方被________区公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，现已进入审查起诉阶段。

　　由于乙方的过错行为，已经给甲方造成了身体上的创伤和财产损失，对此，乙方深有悔意。同时，甲方在咨询律师，充分了解法律规定及赔偿金额后，自愿就本案的赔偿相关事宜与乙方协商，订立如下协议：

　　1、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

　　2、乙方一次性包干赔偿甲方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等全部财产损失合计人民币________万元(其中________万元在本协议签订前已支付)。

　　3、乙方应在本协议签订之日起当日付清上述赔偿款项。乙方付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的'要求，不再要求乙方给予任何赔偿。

　　4、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的交通肇事行为给予谅解，并同意并请求检察机关对本案作调解处理，不再请求检察机关追究乙方交通肇事的刑事责任。

　　5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交永定区检察院一份存档一份。

　　甲方(签字)：_________________ 乙方(签字)：_________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

刑事和解协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方：

　　性别：

　　年龄：

　　民族：

　　工作单位：

　　身份证号：

　　住址：

　　电话：

　　传真：

　　邮政

　　编码：

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　民族：

　　工作单位：

　　身份证号：

　　住址：

　　电话：

　　传真：

　　邮政

　　编码：

　　鉴于：

　　1、xx年xx月xx日，在xx，被告人xx实施的行为给甲方造成了身体伤害和经济损失。

　　2、目前本案已诉至xx人民法院。乙方作为被告人xx的，根据被告人的请求和委托，代其向本案被害人表过达真诚歉意，并就甲方遭受的经济损失予以赔偿，请求甲方谅解。

　　有鉴于此，现甲方与乙方就本案的'赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

　　一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

　　二、乙方一次性赔偿甲方经济损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币（大写）元，

　　甲方户名xx：

　　开户行：xx

　　账号：xx

　　三、乙方应在付清上述赔偿款项。

　　四、乙方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案件所产生的债权、债务关系全部终止。甲方也不再追究乙方的任何民事责任。甲方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与乙方无关，由甲方自行负责。

　　五、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的行为给予谅解，并同意请求人民法院对本案作调解处理，请求人民法院不再追究乙方的刑事责任。

　　六、本协议壹式xx份，甲方持xx份，乙方执xx份，呈交xx人民法院xx份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

刑事和解协议书4

　　甲方：________________，男，身份证号码：______________

　　乙方：______________，男，身份证号码：______________

　　事件：______________年______________月______________日，在娄底市娄星区一克拉酒店附近电玩城内，（男，身份证号码：______________）因打电游与电玩城工作人员发生冲突，致使右膝盖受伤，导致二级轻伤。现经甲、乙双方充分洽商，一致同意达成和解协议如下：

　　一、由乙方一次性赔偿甲方人民币壹拾捌万元整（180000元）；

　　二、双方于______________年______________月______________日______________时前一同前往娄底市娄星区检察院，乙方在检察院人员的见证下，向甲方交付一次性赔偿甲方人民币壹拾捌万元整（180000元）；

　　三、甲方承诺不再追究的一切刑事和民事责任，并向检察机关出具对刘光华从宽处理的书面请求。

　　四、本协议生效后，在乙方履行了就本协议所承担的`义务的前提下，甲方不得以任何方式向乙方以及检察机关、法院提出任何其他要求；

　　五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，甲、乙双方的任何一方不得反悔。

　　六、本协议一式二份，由甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方（签字捺印）：______________乙方：（签字捺印）______________

　　______________年______________月______________日______________年______________月______________日

刑事和解协议书5

　　甲方：

　　乙方：

　　【律师提示】：本《刑事和解协议书》仅用于刑事自诉案件

　　【律师提示】：对于符合“和解”法定条件的公诉案件，《刑事和解协议书》由司法机关分别主持制作。

　　甲方：性别 :年龄：民族：工作单位：身份证号 : 住址 :电话 : 传真 :邮政编码:

　　乙方：性别 :年龄：民族：工作单位：身份证号 : 住址 :电话 : 传真 :邮政编码:

　　【律师提示：协议双方主体通常为被告人和被害人，在被告人处于羁押状态或者被害人已死亡、无行为能力、限制行为能力等的情况下，协议主体应变更为被告人或被害人的近亲属，并且在本部分注明，与本案当事人的身份关系。】

　　鉴于：

　　1、年月日，在，被告人实施的行为给甲方造成了身体伤害和经济损失。

　　2、目前本案已诉至人民法院。

　　乙方作为被告人的，根据被告人的请求和委托，代其向本案被害人表过达真诚歉意，并就甲方遭受的经济损失予以赔偿，请求甲方谅解。

　　有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

　　一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

　　甲方户名：开户行：账号：

　　三、乙方应在付清上述赔偿款项。

　　四、乙方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案件所产生的债权、债务关系全部终止。甲方也不再追究乙方的'任何民事责任。甲方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与乙方无关，由甲方自行负责。

　　五、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的行为给予谅解，并同意请求人民法院对本案作调解处理，请求人民法院不再追究乙方的刑事责任。

　　【律师提示：本段需用凝练的语句概况刑事案件的基本情况，以

　　及签订和解协议的意向。系被害人近亲属代为签订和解协议的，应写明受被告人委托代为签订协议的情况。】

　　六、本协议壹式份，甲方持份，乙方执份，呈交人民法院份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：年月日年月日

　　【律师提示】：和解协议结尾应由双方当事人签字确认，并写明签署日期。被告人和被害人本人签署的，建议在名字上摁指印。协议双方应留存身份证复印件一并呈交相关办案机关（人民法院）备查。

刑事和解协议书6

　　甲方(受害人)：

　　受害人代理人：身份证号：

　　乙方(犯罪嫌疑人亲属)：

　　附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：

　　犯罪嫌疑人一：姓名：性别：身份证号：

　　犯罪嫌疑人二：姓名：性别：身份证号：

　　犯罪嫌疑人三：姓名：性别：身份证号：

　　犯罪嫌疑人四：姓名：性别：身份证号：

　　20xx年月日时，本案犯罪嫌疑人因琐事与甲方发生冲突，共同将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现其均已被刑事拘留。鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害，且事后均有悔过意愿，现乙方又自愿代替其一次性向甲方支付￥100000.00(大写：壹拾萬圆整)作为经济赔偿。鉴于此，现甲乙双方经过共同协商，并在本案经办公安机关协调下，自愿达成和解方案如下：

　　1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥100000.00(大写：壹拾萬圆整)作为全部经济赔偿，此金额包含但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等相关赔偿项目。本协议签订后，乙方立即以转账的方式一次性向甲方支付人民币拾萬圆整，款到甲方指定账户后本协议方才生效，乙方以甲方出具的`收据和转账记录作为支付凭证。

　　甲方指定接受赔偿款账户为：

　　2、鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害，且事后均有悔过意愿，现乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥100000.00作为全部经济赔偿。甲方表示对本案全部犯罪嫌疑人予以谅解，并自愿表示不再继续追究本案犯罪嫌疑人的刑事责任。同时，鉴于已接受拾萬圆的一次性赔偿方案，甲方表示此后亦不会再以其他任何形式，追究本案犯罪嫌疑人的其他民事责任。

　　3、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由公安机关留存备案。

　　4、赔偿款于本协议签订当日，全额到达甲方指定账户后，本协议方才生效。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　签定日期：

刑事和解协议书7

　　甲方：xx

　　身份证号码：

　　乙方：xx

　　身份证号码：

　　事件：20xx年2月25日，在娄底市娄星区一克拉酒店附近电玩城内，（男，身份证号码：）因打电游与电玩城工作人员发生冲突，致使右膝盖受伤，导致二级轻伤。现经甲、乙双方充分洽商，一致同意达成和解协议如下：

　　一、由乙方一次性赔偿甲方人民币壹拾捌万元整（180000元）；

　　二、双方于20xx年5月12日12时前一同前往娄底市娄星区检察院，乙方在检察院人员的见证下，向甲方交付一次性赔偿甲方人民币壹拾捌万元整（180000元）；

　　三、甲方承诺不再追究的.一切刑事和民事责任，并向检察机关出具对刘光华从宽处理的书面请求。

　　四、本协议生效后，在乙方履行了就本协议所承担的义务的前提下，甲方不得以任何方式向乙方以及检察机关、法院提出任何其他要求；

　　五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，甲、乙双方的任何一方不得反悔。

　　六、本协议一式二份，由甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方（签字捺印）：

　　乙方：（签字捺印）

　　年月日

刑事和解协议书8

　　甲方(受害人)：_____________________

　　受害人代理人：_____________________

　　身份证号：__________________________

　　乙方(犯罪嫌疑人亲属)：______________

　　附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：

　　犯罪嫌疑人一：______________，性别：______________，身份证号：_____________________

　　犯罪嫌疑人二：______________，性别：______________，身份证号：_____________________

　　犯罪嫌疑人三：______________，性别：______________，身份证号：_____________________

　　犯罪嫌疑人四：______________，性别：______________，身份证号：_____________________

　　________年____月____日时，本案犯罪嫌疑人因琐事与甲方发生冲突，共同将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现其均已被刑事拘留。鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害，且事后均有悔过意愿，现乙方又自愿代替其一次性向甲方支付￥__________________(大写：__________________圆整)作为经济赔偿。鉴于此，现甲乙双方经过共同协商，并在本案经办公安机关协调下，自愿达成和解方案如下：

　　1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥____________(大写：____________整)作为全部经济赔偿，此金额包含但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等相关赔偿项目。本协议签订后，乙方立即以转账的方式一次性向甲方支付人民币拾萬圆整，款到甲方指定账户后本协议方才生效，乙方以甲方出具的'收据和转账记录作为支付凭证。

　　甲方指定接受赔偿款账户为：

　　2、鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害，且事后均有悔过意愿，现乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥____________作为全部经济赔偿。甲方表示对本案全部犯罪嫌疑人予以谅解，并自愿表示不再继续追究本案犯罪嫌疑人的刑事责任。同时，鉴于已接受拾萬圆的一次性赔偿方案，甲方表示此后亦不会再以其他任何形式，追究本案犯罪嫌疑人的其他民事责任。

　　3、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由公安机关留存备案。

　　4、赔偿款于本协议签订当日，全额到达甲方指定账户后，本协议方才生效。

　　甲方(签字)：____________

　　乙方(签字)：____________

　　签定日期：____________

刑事和解协议书9

　　立协议人：

　　________(下称甲方)

　　________(下称乙方)

　　____公司诉____公司建筑安装工程合同纠纷一案，在____区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于____年____月____日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款_____元，于____年____月____日前一次付清。逾期不付按银行货款的`有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

　　(一)甲方同意变更xx区人民法院(____)___法经字第xx号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款_____元，于____年____月____日前一次付清的决定。

　　(二)乙方于____年____月____日前，付款xx元;于____年____月____日付款_____元。

　　(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按____%计算滞纳金。

　　(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

　　甲方：________________(公章)乙方：________________(公章)

　　法定代表人：_________(章)法定代表人：_______(章)

　　_______年____月_____日

刑事和解协议书10

　　甲方：________，男，________年________月________日生，汉族，身份证号：________，系本案被害人，电话________。

　　乙方：________，男，________年________月________日生，汉族，身份证号：________，系本案被告人________之父，电话________。

　　鉴于，被告人焦某的盗窃行为给甲方造成了经济损失，目前本案已诉至北京市丰台区人民法院。乙方作为被告人焦某的父亲，根据焦某请求和委托，代其向甲方(即本案被害人)转达其真诚歉意，并就民事部分代为进行经济赔偿，请求甲方谅解。现双方就上述事宜，经过真诚友好的协商，特订立如下协议，以资双方共同信守：

　　一、焦某就其盗窃行为给甲方造成的经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方侯某某先生予以谅解。

　　二、乙方作为被告人焦某的父亲，受焦某的请求和委托，代其一次性向甲方赔偿经济损失人民币 (大写)________ 元整(￥________ )。

　　三、乙方在本协议签订之日起2日内付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人焦某的民事责任。

　　四、甲方自愿向深圳市龙岗区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人，自愿接受被告人焦某的道歉和赔偿，对于被告人的`盗窃行为予以谅解，甲方不要求法院追究被告人的刑事责任，请求人民法院免除被告人焦某的刑事处罚。

　　五、本协议一式叁份份，甲乙双方各执一份，呈交深圳市龙岗区人民法院一份。

　　甲方：________乙方：________

　　________年________月________日________年________月________日

刑事和解协议书11

　　1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以宽恕。

　　2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金人民币___万元。赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[]20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

　　3、双方于____年___月____日在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付各项赔偿金人民币___万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的民事赔偿责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。

　　4、甲方对乙方的`故意伤害行为给予谅解。在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后，甲方撤回附带民事诉讼的书面请求，并向法院出具对乙方的谅解书及从宽处理的书面请求。（乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任）

　　5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。

　　6、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份，双方各执一份，公安局、___人民检察院、___人民法院各存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方签名：（捺手印）

　　签订时间：____

　　乙方签名：（捺手印）

　　签订时间：____

刑事和解协议书12

　　甲方：______________公民身份号码：______________

　　乙方：______________公民身份号码：______________

　　鉴于：

　　1、__年__月__日__时__许，甲方于______附近用餐，因言语不和，甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

　　2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。

　　有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

　　1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

　　2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计__万元(大写：__整)。

　　3、甲方应在本协议经公平处公证并取得公布书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的.任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关，由乙方自行负责。

　　4、上述款项支付后，乙方不再要求。

　　5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求依法机关对本案作调解处理，不再请求依法机关追究甲方的刑事责任。

　　6、若甲方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求依法机关追究甲方的刑事责任等情况)，乙方应将上述款项退还甲方。

　　7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区警局存档一份。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　日期：______________

刑事和解协议书13

　　协议双方：

　　(简称甲方)代理人：_______________

　　(简称乙方)代理人：_______________

　　甲、乙双方就乙方人身伤害涉及刑事、民事赔偿相关事宜在协商一致的基础上达成如下一致意见：

　　一、乙方因甲方伤害行为而产生的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费等，双方同意不以票据为准，由甲方一次性赔偿万元整，乙方不再追究甲方其它民事赔偿责任。

　　二、甲方赔偿款支付后，乙方撤回对甲方的'民事控诉，并不再追究甲方的刑事责任，服从法院对甲方的刑事部分处理结果，不申诉、不上访。

　　三、本协议生效于赔偿款支付到位后，乙方就涉及此案的其它相关事宜永不再追究。

　　四、此协议一式三份，甲、乙双方及代理人签字后生效，甲、乙双方及人民法院各存一份。

　　甲方：_______________

　　代理人：_______________

　　乙方：_______________

　　代理人：_______________

　　________年________月________日

刑事和解协议书14

　　犯罪嫌疑人（甲方）：，身份证号：。

　　受害人家属（乙方）：，关系：，身份证号：，联系电话：。

　　鉴于，年月日，（简要案情）。现甲、乙双方当事人自愿和解，经充分协商达成和解协议如下：

　　一、甲方对自己的'行为深感歉意，向乙方赔礼道歉。乙方对甲方予以谅解，自愿出具《谅解书》，不再追究甲方的刑事和民事责任，乙方恳请司法机关对甲方从轻处罚，批准取保候审以及判处缓刑。

　　二、乙方为死者的所有赔偿权利人，乙方保证无其他享有赔偿权利的亲属。

　　三、甲方自愿赔偿乙方包括死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等所有赔偿款共计元人民币（大写：）。甲方已于年月日已支付元，余下元支付时间为：。以上款项由甲方支付，乙方一致同意由

　　负责收款。

　　四、甲方向乙方支付完上述所有赔偿款后，乙方对甲方不再提出民事赔偿要求，不再追究其民事责任。

　　五、本协议经甲、乙双方签字捺印后生效，一式三份，由甲、乙双方各执一份，由公安局交警大队存档一份。

　　甲方：乙方：

　　签订时间：签订地点：

刑事和解协议书15

　　甲方(死者家属)：_______________

　　乙方(侵害人)：___________________。代理人：_______________

　　年月日，吴仲才因交通事故死亡，乙方被永定区公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，现已进入审查起诉阶段。

　　由于乙方的过错行为，已经给甲方造成了身体上的创伤和财产损失，对此，乙方深有悔意。同时，甲方在咨询律师，充分了解法律规定及赔偿金额后，自愿就本案的`赔偿相关事宜与乙方协商，订立如下协议：

　　1、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

　　2、乙方一次性包干赔偿甲方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等全部财产损失合计人民币15.5万元(其中3.5万元在本协议签订前已支付)。

　　3、乙方应在本协议签订之日起当日付清上述赔偿款项。乙方付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的要求，不再要求乙方给予任何赔偿。

　　5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交永定区检察院一份存档一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

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