调解协议书(集合)
在现在的社会生活中，协议与我们的生活息息相关，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。那么协议的格式，你掌握了吗以下是小编帮大家整理的调解协议书，希望对大家有所帮助。
调解协议书1
甲方：
乙方：
根据《刑事诉讼法》等法律的相关规定，现就甲方乙方的犯罪行为，达成如下和解协议，以供双方共同信守。
一、因甲方的j行为给乙方精神上造成了永久无法消失的痛苦，给乙方生活上造成巨大的阴影，甲方答应向乙方赔偿人民币x元（大写：人民币伍万元整）。
二、乙方在收到上述赔偿款后，乙方及其家属不再向法院提起刑事附带民事诉讼，以及向甲方出具谅解书。
三、甲方应向乙方赔礼道歉，甲方出狱后，不得对乙方及其家属进行打击报复，否则乙方将采取法律手段维护自身的权益。
四、甲方应于本协议签订时，即向乙方支付人民币x万元，逾期未支付的'，此协议作废，乙方及其家属仍可法院提起刑事附带民事诉讼以维护自身的权益。
甲方（签字） ：
乙方（签字）：
年 月 日
调解协议书2
1、标题
2、双方的身份简况（姓名，性别，出生日期及身份证号码，职业，户籍地，住址，联系方式）
3、事情的简述，可以简单的分清责任，也可以不需要分清。
4、双方达成的调解条件，分条详列（包括条件的内容，执行的方式、时间，调解协议的生效条件及时间）
5、本调解协议一式几份，双方各执一份，某某某某（可以使见证人或是单位什么的）留存一份，具有同等效力。
6、双方签字
7、调解主持单位或是调解主持人
8、时间
调解协议书（样例）
甲方：
乙方：
20xx年7月3日，甲方驾车发生交通事故致受害人王某死亡。20xx年7月5日，红枫县公安局交通警察大队依法出据了红公字（xx）第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元（￥20000,00）。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的`充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲方：
乙方：
调解人：
xx年xx月xx日
调解协议书3
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，现 双方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的.医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币 元（大写 ）。
二、付款时间及条件：乙方 日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对 案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
见证人： 见证人：
年 月 日 年 月 日
调解协议书4
甲方：xxx赔偿人姓名）
乙方：xxx（受偿人姓名）
甲乙双方就发生于20xx年xx月xx日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：
一、就此事，甲向乙赔偿人民币xxxxxxxx元（大写），其中包括：医疗费：xxxxx元，误工费：xxxx元，护理费：xxxx元，住院伙食补助费：xxx元，交通费：xxx元，伤残赔偿金：xxxxxx元，被扶养人生活费：xxxxx元，后续治疗费：xxxx元。
二、以上赔偿，定于XXXX年X月X日前，由甲方一次性支付给乙方。
三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。
四、本协议书自双方当事人签字后生效。
如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。
五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。
甲方；xx（签字）
乙方；xx（签字）
20xx年xx月xx日
调解协议书5
甲方：__________
乙方：__________
甲、乙双方于____________年____________月____________日时在地发生机动车交通事故，造成乙方车辆受损及人身受伤(……事故详情)。现双方经过友好协商，就调解方案达成一致，于____________年____________月____________日地订立本调解协议。
双方于此声明在协商过程中，对相关法律法规规定(可进一步列明)的赔偿项目和赔偿标准均已有完整、正确的认知和理解。本协议条款均属双方在此基础上平等磋商所达成，是双方真实意思表示。双方均认可本协议公平有效，不存在任何重大误解、欺诈、胁迫或乘人之危的情形。乙方确认对自己的身体状况、因此次事故所造成伤势及日后该伤势可能的发展和后果均已有充分的了解，并清楚订立本调解协议的法律后果，乙方系在慎重考虑上述因素的.前提下自愿订立本调解协议。
双方一致同意：
一、甲方以现金/银行转账方式于____________年____________月____________日前一次性向乙方支付事故赔偿款人民币____________元(小写：____________元)，该款项对应的项目包括但不限于医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、乙方本人及处理事故家属的误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金及残疾生活辅助器具费(如乙方因本次事故造成伤残)、精神损害抚慰金、车辆损失等。乙方收到上述现金后向甲方另行出具收据/乙方提供……账号收取上述赔偿款(户名、开户行、账号)。
二、乙方同意收到上述款项后不再就前述事故向甲方及甲方亲属以任何方式(包括但不限于请求交警介入、提起诉讼、投诉、信访等等)另行索赔。双方达成和解。
三、如甲方未能按前述时间和数额及时、足额地支付赔偿款，视为甲方违约。双方同意甲方在此情况下应向乙方另行支付违约金。违约金按标准计算。
四、其他条款。
五、本协议一式两份，甲方、乙方各持一份，自甲、乙双方在协议上签名、捺印之时起生效。本协议为清洁文本，除签名外，任何手写增添涂改无效。
甲方：__________ 乙方：__________
调解协议书6
甲方：________（身份证号码：________）
乙方：________（身份证号码：________）
____年____月____日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元（大写：壹万捌仟元整）。
二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的`，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：____乙方：____交管部门：____
签字时间：____年____月____日签字时间：____年____月____日签字时间：____年____月____日
调解协议书7
主持人_________
单位及职务________派出所所长
调解地点________公安局______派出所
当事人___________
性别___
年龄________
身份证件及号码___________
工作单位及职业___________
家庭住址___________
当事人___________
性别__________
年龄________
身份证件及号码___________
工作单位及职业___________
家庭住址___________
调解见证人姓名___________
家庭住址___________
联系方式___________
主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
_____年_____月_____日_____时许，_________因_________欠其商店的货款，便到同妻子_________到其工作的'场所，催要欠款，后因话不投机，_________就将_________头部打伤，致_________受伤住院。
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：
一、_________自愿向一次性赔偿_________医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____________元整。
二、_________应将_________所欠的货款_______________元整立即归还（从赔偿费用中扣除），_________表示同意。
三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见： 签名（盖章）：___________
当事人意见： 签名（盖章）：___________
主持人签名：___________
见证人签名：___________
（公安机关印章）
_____年_____月_____日
调解协议书8
甲方：x县百货公司;
法定代表人：，系该公司董事长。
乙方：城关镇x村民委员会;
法定代表人：，系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以xx县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为xx县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(￥550000元)。
四、甲方今后在xx县百货公司现状占地范围内(以xx县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。
五、如一方反悔，不履行本协议及附件的`义务，自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方：
协调单位签字：
乙方：
_____年_____月______日
调解协议书9
甲方: 医疗美容诊所/门诊/医院 电话:
地址: 邮政编码:
乙方: 性别: 年龄: 联系电话:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者 (身份证号码: )
于 年 月 日至 年 月 日因诊治
在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)
2.(患者的现状)
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式:
甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
7. 乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的`行为。
8.违约责任:
本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。
甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。
9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人: 身份证号:
乙方/乙方委托代理人: 身份证号:
甲方身份证复印件粘贴处:
乙方身份证复印件粘贴处:
甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)
见证人:(签字)
年 月 日
调解协议书10
甲方：_____法定监护人：_____
乙方：_____法定监护人_____
经双方协商一致，现_____（甲方）与_____（乙方）就_____年_____月_____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币_____元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的`方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：_____（签字）乙方：_____（签字）见证人：_____
_____年_____月_____日____年_____月_____日____年_____月_____日
调解协议书11
甲方： ，男，汉族，身份证：
家庭住址：
乙方： ，男，汉族，身份证：
家庭住址：
协议事由：农历xxxx年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
年 月 日
调解协议书12
甲方：__省__市贸易公司
地址：__省__市__路__号
法定代表人：__ 职务：经理
乙方：__省__县__路__号
法定代表人：于__ 职务 ：经理
当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：
双方于______年______月签定购销鲜蘑合同。
在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。
双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方：__贸易公司（盖章） 乙方：__县__公司（盖章）
法定代表人：__ 法定代表人：
______年______月______日 ______年______月______日
调解协议书13
甲方：
乙方：
乙方地址：市（县）镇（乡） 村
乙方身份证号：
根据《合同法》和《土地管理法》以及相关的法律法规规定，经甲乙双方协商一致，并经乙方村委会证明。现就甲方建设用地范围内的地上青苗进行补偿。达成如下协议：
一、 经村委会证明乙方有权与甲方签订本协议。并且有权领取属于乙方所有权或管辖范围内的青苗补偿款。
二、 在甲方建设用地范围内，乙方享有补偿权利的全部内容如下：
以上青苗补偿款合计为（小写）： 元（大写）：人民币 元 乙方签字：
三、甲乙双方共同对甲方建设用地范围内应当补偿的内容和情况进行核实并予以公示。如果公示之后无人对乙方的权利人身份、补偿的`数量、补偿的金额、乙方与甲方签订本协议的权利、乙方领取补偿款的权利等事项提出异议。则甲方将根据本协议约定的补偿金，自协议签订日起，一次性支付给乙方，乙方收到款项后不得以任何理由阻碍甲方施工。甲方不再支付任何款项给乙方。
四、协议实施后，地上所有物尽归甲方所有，由甲方进行处置，未经甲方书面同意，乙方不得对已补偿的青苗等物及区域内的土地再次进行种植和利用。
五、签署本协议时，乙方应当向甲方提供其作为补偿权利人的证明资料。包括身份证，家庭户口本，农村土地承包协议书等。
六、村委会作为本协议的见证方，对乙方的合法村民身份，被补偿青苗所有人的身份及补偿标准、数量、补偿金额发放等相关事宜，给予见证、监督、证明。
七、本协议如发生争议，甲乙双方应通过友好协商解决；协商不成可以向当地法院起诉。本协议自甲乙签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
见证人（盖章）：
甲方代表签字：
乙方代表签字：
见证人签字：
签订日期： 年 月 日
调解协议书14
甲方：________
乙方：________
丙方：________
____年____月____日，甲方派遣____（系班组员工）到____工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：
一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于____年____月____日解除。
二、劳动关系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费（含后续治疗、康复治疗、二次手术费等）、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币___元。
三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币___元。余款（人民币___元）待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的'索赔报销事宜后5个工作日内支付。甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。（注：甲方可委托其他公司或个人支付。）乙方指定银行帐号：________。
四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。
五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。
七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位（以及该工地所有相关单位和人员）提出任何条件和要求。
八、双方无其他任何争议。丙方xxx（系班组负责人）为本协议见证人；甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。
九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。
甲方：________乙方：________丙方：________
日期：____年____月____日日期：____年____月____日日期：____年____月____日
调解协议书15
甲方：_________________身份证号：_____________
甲方委托代理人：_________身份证号：_________
乙方：_________________身份证号：_____________
乙方委托代理人：_________身份证号：_____________
______年______月____日____时____分，甲方驾驶________________号轿车由去，行至县公路处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方万______元医疗费。经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑__承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金_______元人民币，包括先前已经支付的______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的.损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的________元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成______年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额万______元的收条，甲方及委托代理人、成______年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手樱本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万__________元。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：_________
乙方签字(手印)：_________
___年___月___日
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