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伤害调解协议书

时间：2023-11-17 10:38:29 协议书我要投稿

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伤害调解协议书

　　在学习、工作生活中，协议使用的情况越来越多，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。大家知道协议的格式吗？以下是小编整理的伤害调解协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

伤害调解协议书

伤害调解协议书1

　　当事人：______________________(以下简称甲方)。

　　当事人：______________________(以下简称乙方)。

　　___________年__________月__________日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡)，交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到__________医院治疗，

　　经诊断：(把诊断写上)。在此期间乙方共花费医疗费__________万元，乙方在__________医院住院___________天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据__________医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

　　1、乙方的.伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

　　2、甲方已替乙方支付的医疗费__________万元，由甲方承担。

　　3、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方__________万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。

　　4、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

　　5、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

　　6、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当立即给付乙方__________万元人民币(如果一次性不能付清，可以分期给付) 。

　　7、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

　　8、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

　　9、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据<中华人民共和国合同法>的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金_____元(一般不超过金钱数额的20%)。

　　(2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方_____元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方_____元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。

　　10、本协议一式两份，(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份。

　　双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由_____人民裁决。

　　我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　见证人(需要两个无利害关系人)：___________

　　___________年__________月__________日

伤害调解协议书2

　　甲方：xx，男、汉族，20xx年xx月xx日出生，住本市区街号

　　乙方：xx，男，汉族，20xx年xx月xx日出生，住本市回族区楼号

　　x年xx月xx日x时左右，xxx在市区解放大道由西向东行走过横线道时，xxx驾驶轿车沿解放大道由北向南行驶时与过横道口的xxx相撞，造成xxx受伤的交通事故。

　　经公安交警部门事故认定，xxx负事故的.全部责任，xxx不负事故责任。

　　xxx受伤后经医院住院治疗10天，花去医疗费7000元，双方在赔偿数额上发生争议，于20xx年4月15日，向交通事故调解中心申请调解，中心受理后于当月16日进行调解，经中心调解双方自愿达成如下协议：

　　1、由xxx一次性向xxx一次性赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、等共计8300元

　　2、xx

　　3、赔偿方式和期限：20xx年4月18日上午在调解中心一次付清xxx收到上述赔偿金后，自愿放弃追究xxx一切责任的权利，双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

　　4、本协议经双方自愿调解达成，一经签订不得反悔本协议一式两份，双方各执一份，调解中心存档一份，经双方签字后生效。

　　甲方：xx

　　20xx年xx月xx日

　　乙方：xx

　　20xx年xx月xx日

伤害调解协议书3

　　甲方（同学监护人）：_____

　　电话：_____

　　乙方：_____

　　电话：_____

　　事由：_____

　　现经麦新派出所调查和麦新中学政教处主持调解，经双方监护人协商，自愿达成协议如下：

　　1、同学在医院期间共花去医药费、误工费等总计约_____元整，该费用已由同学家长全部付给家长。

　　2、经调解，名同学共同支付给代维东医药费共计_____元（已给付），协议签订后双方不得以任何方式因此事再次发生任何纠纷；本次事件完结后，同学间应团结友爱，积极向上，不得滋生报复念头，如报复寻事将承担法律责任。

　　3、此协议一式两份作为依据。

　　4、附：

　　（1）参与调解的当事人应当有相应的民事行为能力。中小学校的学生大多是未成年人，属于无民事行为能力或限制民事行为能力人。因此，如果是未成年学生到伤害，应由其法定监护人代理其参与调解处理，签订调解协议书。

　　（2）调解协议应当是双方当事人或监护人真实意思的.表达。

　　（3）调解协议书签订后，立刻具有法律效力。

　　甲方（同学监护人）签名：_____

　　乙方（同学监护人）签名：_____

　　调解方（学校）盖章：_____

　　20_____年_____月_____日

伤害调解协议书4

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　乙方家属：_________________

　　_________年____月_______日晚甲方在__________市__________区___________楼下因骑摩托车，与__________、乙方发生纠纷，后发生争执，导致甲方一人轻伤、一人轻微伤，现双方就赔偿事宜达成如下协议：

　　1、乙方赔偿甲方人民币___________元整，于签约时支付。

　　2、甲方收到上述赔偿款后向检察院及法院各出具一份请求减轻或免除乙方刑事责任的`书面证明材料。

　　3、乙方向甲方支付上述赔偿款后，甲乙双方之间因此次损害赔偿所产生的权利义务予以终结，甲方不得要求乙方再行承担任何形式的民事责任或刑事责任。

　　4、双方确认在签订协议时，系完全出于自愿，不存在重大误解或受到任何威胁、利诱。

　　5、本协议于甲方、乙方家属签字后生效，一式六份，具同等效力。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　________年____月____日________年____月____日

伤害调解协议书5

　　甲方：王_____家长：李_____

　　乙方：王_____家长：王_____

　　事由：20_____年_____月_____日中午课间操时，李_____和王_____在七年级（8）班教室外楼道上嬉戏，李_____不小心将王_____绊倒，导致王_____头部摔伤。事后双方到医院进行检查，经医院鉴定，无异常问题，现经双方协商，达成如下协议：

　　1、甲方王_____受伤后到医院检查的`一切费用均由乙方负责。

　　2、甲方王_____家长要求要输3天液，输液费用由乙方负责。

　　3、乙方同意用王_____合医给甲方（除不能报账外的费用）报账。

　　4、乙方孩子王_____经医院检查无任何问题后出院。

　　5、出院之后乙方身体上所出现的异常均与甲方无关。

　　空口无凭特立此剧

　　甲方：_____

　　家长（签字）：_____

　　乙方：_____

　　家长（签字）：_____

　　调解人（签字）：_____

　　20_____年_____月_____日

伤害调解协议书6

　　受害人：某某，男，汉族，年月日出生，身份证号码：住址：

　　侵害人：某某，男，汉族，年月日出生，身份证号码：住址：

　　年月日下午，x某某因纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右手手臂受伤。年月日，x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局治安拘留。

　　由于x某某的过错行为，已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

　　1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求xx某某予以宽恕。

　　2、x某某一次性赔偿梁某某鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。

　　3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再以诉讼、非诉等方式追究韩某某的民事责任。

　　4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究x某某故意伤害的.刑事责任。

　　5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

　　6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交xx区公安局一份存档一份。

　　受害人：签订时间：年月日

　　侵害人：签订时间：年月日

　　签订地点：

　　二O一X 年月日

伤害调解协议书7

　　甲方：________

　　身份证号码：________

　　住址：________

　　联系电话：________

　　乙方：________

　　身份证号码：

　　住址：________

　　联系电话：________

　　甲乙双方因人身轻微伤害赔偿纠纷达成如下协议：

　　1、事情经过：________年________月________日晚甲方应盟兄弟____________之邀前往____________________酒店与________的盟兄弟一起喝酒，席间你来我往，酒过半旬后，双方因言语不周，酒后失态导致发生口角、打斗，最终致____________、____________、____________轻微伤害，2人住院治疗。

　　2、事发后经派出所教育和自身反省，相互之间深刻认识错误并表示悔过，本着互谅互让原则，双方表示自愿达成和解协议。

　　3、甲方自愿一次性赔偿乙方人民币____________元（大写：____________元），该赔偿款包括（医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费）等一切费用。

　　4、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间的法律、民事权利义务关系终止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事诉讼请求（索赔），包括向人民法院提起民事诉讼。

　　5、鉴于事故发生甲乙双方之间均存在主观过错并且乙方________受到轻微伤害，乙方________愿意在收取甲方支付的'赔偿款后，主动向公安机关申请撤回报案，可以建议公安机关对案件给予终止侦查且建议撤案。

　　6、因甲方认真积极履行赔偿义务，赔礼道歉，前往医院看望，乙方收取赔偿款项后，应当出具谅解书给甲方，并交公安机关备案。

　　7、甲乙方双方均保证，在本协议签订日后应和平相处，不得以任何理由再产生纠纷与口角，保证不再发生伤害对方身体的行为。

　　8、鉴于甲方的主动赔偿、认识态度，乙方________对其伤害行为表示不再追究甲方任何责任。

　　9、本协议自双方签字之日起生效。

　　11、一式三份，双方各持一份，交公安机关一份。

　　甲方：________________乙方____：________________调解人：

　　____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

伤害调解协议书8

　　甲方：受伤学生_____县_____中学_____年级_____班_____

　　监护人：_____

　　乙方：_____县_____中学_____年级_____班学生_____

　　监护人：_____

　　两学生于_____年_____月_____日时分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经_____县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用_____万_____仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

　　1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；

　　2、再由监护人补偿家医药费_____元人民币，加之前补偿的_____元合计补偿人民币_____元；

　　3、此解决为这次意外伤害事故的.最终解决，家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

　　4、右脚今后功能的完全恢复由监护人监护督促，家不再承担任何责任。

　　甲方监护人：_____

　　乙方监护人：_____

　　_____年_____月_____日

伤害调解协议书9

　　甲方：受伤学生魏_____，系_____校小学六年级（1）学生

　　监护人：魏_____。

　　乙方：学生梁_____，系_____校小学六年级（1）班学生

　　监护人：梁_____

　　魏、梁两学生于20_____年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁把魏从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

　　1、依据事故经过事实，梁同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；

　　2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。

　　3、此解决为这次意外伤害事故的`最终解决，魏家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

　　4、魏左腿今后功能的完全恢复由监护人魏监护督促，梁家不再承担任何责任。

　　甲方：_____

　　监护人：_____

　　乙方：_____

　　梁监护人：_____

　　_____年_____月_____日

伤害调解协议书10

　　甲方：____________________

　　身份证号码：_____________

　　住址：___________________

　　联系电话：_______________

　　乙方：____________________

　　身份证号码：_____________

　　住址：____________________

　　联系电话：________________

　　甲、乙双方因人身伤害纠纷，在______派出所达到如下协议：

　　1、事情经过：______年______月______日甲、乙双方等人在______因斗气发生口角，进而互相发生打斗，结果双方均有人受伤，只有乙方被打伤住院。乙方在______医院住院治疗，至______年______月______日出院，据法医鉴定结论（或出院小结）：

　　2、在乙方住院期间，甲方已分______期共支付______元给乙方。甲方现一次性赔偿乙方人民币______元（大写：______元），上述赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。

　　3、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的`权利。

　　4、甲、乙方双方均保证，在本协议签订后应和平相处，不得以任何理由再产生纠纷与口角，保证不再发生此类事件。甲、乙双方均做各自当时参加人员的工作，不就本事件再生事端。

　　5、本协议自双方签字之日起生效。一式三份，双方各持一份，交公安机关备案一份。

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　乙方父母：_______________

　　______年______月______日

伤害调解协议书11

　　受害人：__，男，汉族，__年__月__日出生，身份证号码：__住址：__

　　侵害人：__，男，汉族，__年__月__日出生，身份证号码：__住址：__

　　年月日下午，___因纠纷与____发生争执并在争执过程中造成____右手手臂受伤。 __年__月__日，___因涉嫌故意伤害罪被___区公安局治安拘留。

　　由于___的过错行为，已经给受害人____造成了身体上的创伤和财产损失，对此，___深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

　　1、___对自己的违法行为给____造成的.损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求____予以宽恕。

　　2、_____一次性赔偿梁__鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币__万元。

　　3、___应在本协议签订之日起__日内付清上述赔偿款项。___付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁__也不再以诉讼、非诉等方式追究韩__的民事责任。

　　4、____本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对___的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究___故意伤害的刑事责任。

　　6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交__区公安局一份存档一份。

　　受害人：

　　侵害人：

　　签订地点：

　　__年__月__日

伤害调解协议书12

　　甲方：

　　乙方：

　　经双方协商一致，现__（甲方）与__（乙方）就此事赔偿事宜。本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

　　二、付款时间及办法（含有关条件）：

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方在履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、甲方在履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商的'结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　十、其它：

　　甲方：（签字）

　　乙方：（签字）

　　见证人：（签字）

　　__年__月__日

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