离婚协议书
在社会一步步向前发展的今天，协议使用的频率越来越高，签订协议能够保证双方合作愉快。到底应如何拟定协议呢？下面是小编整理的离婚协议书，希望对大家有所帮助。
离婚协议书1
男方：______张三，身份证号：______
女方：______李四，身份证号：______
我们双方于_年_月_日在婚姻登记机关办理结婚登记，现因______（原因）自愿离婚，并达成以下协议：______
1、我们自愿离婚。
2、婚生女儿张五（913年6月7日出生)归女方抚养，男方每月支付人民币3000元，直至张五独立生活止。
（女方怀孕期间主动提出离婚的，离婚协议书应当载明女方主动提出离婚、双方当事人对胎儿的处理意见。决定不终止妊娠的，还应当载明胎儿出生后的'抚养问题处理意见。）
3、位于 市 区_路_街_号_房归女方所有。
4、婚姻关系存续期间，男女双方无共同债权债务。
5、本协议书为男女双方自愿签订，一式三份，男女双方各持一份，婚姻登记机关存档一份。
我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力，完全同意本协议书的各项安排，亦无其它不同意见。
协议人：______
男方（签名)：______日期：______年______月______日
女方（签名）：______日期：______年______月______日
离婚协议书2
男方：_________________，汉族，_____年_____月_____日生，住址___________________，身份证号________________
女方：______________，满族，_____年_____月_____日生，住址________________，身份证号________________
协议双方已于_______年_______月_______日在市达成离婚协议并登记离婚，现双方协商一致自愿对离婚财产分割达成协议如下：
登记在男、女双方名下坐落于____房产，离婚后属于方的共有份额归方所有。
双方在婚姻关系存续期间以上述房产向银行抵押借款所产生未偿债务，离婚后由方继续承担清偿责任。
本协议自公证之日起成立，本协议中涉及房产事项的.，其内容自办理完房产过户登记时生效。
本协议生效后，如发生违约，则由违约一方承担相应的经济、法律责任。
男方：_________________
女方：_________________
_______年_______月_______日
离婚协议书3
签名人：
男人：
女人：
由于婚姻关系彻底破裂，男方和女方现在自愿离婚。经协商，双方就相关事宜达成如下协议：
1。双方婚生女儿____________由男方抚养，女方每月________前共支付____________元抚养费。每个月，女方每两周周六上午9点去男方家接孩子，当天晚上7点前送回男方住处。
二。双方共同财产分割方案如下：
________市____路____巷____号房，夫妻共有，以双方名义登记，为双方共同财产。现在双方同意：
离婚后房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。产权变更登记应缴纳的一切税费由男方承担。
为了保护孩子的生活和居住环境，女方放弃了对财产共同财产分割的优惠。
三。女方自愿筹集________元作为父母自愿抚养子女期间的医疗费用。以上款项不足以支付上述医疗费用的，超出部分________元由男方承担。
四。双方名下的其他财产归双方所有。
5。夫妻双方在婚姻关系存续期间没有其他共同的`债权债务；离婚后，个人名下的债权债务由各个人享有和承担。
双方保证上述协议的有效履行；如对协议内容有隐瞒、欺骗或责任。
签名人：
男（签名）
女（签名）
____年____月____日
____年____月____日
（本协议一式三份，双方各执一份，并向婚姻登记机关备案一份）
离婚协议书4
男方：_________________，男，身份证号码：_________________
女方：_________________，女，身份证号码：_________________
经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
1、儿子随同女方生活，鉴于孩子已经成年但仍在上大学，男方承诺每月支付生活费贰佰元人民币至结婚，每季度支付一次，于每季度初十日内直接支付给孩子。
2、在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望孩子，但应提前通知并取得孩子本人同意。孩子在任何情况下，均可自由决定看望男方或女方。
三、夫妻共同财产的处理：
（1）存款：男女双方各自的存款归各自所有，任何一方均不分割对方存款。
（2）房屋：夫妻共同所有的位于的房屋（房屋位置：_________________）及其他财产归女方所有，位于的房屋（房屋位置：_________________）及其他财产归男方所有。
（3）车辆：男女双方各自名下的车辆归各自所有。
（4）其他财产：其他属于各自的财产或/和在各自名下的财产归各自所有，任何一方均不主张分割对方的财产。
四、债务的处理：
双方确认，截至________年，双方已分居三年，在婚姻期间以各自名义所欠下的债务或自行欠下的债务，由各自偿还。如其中一方被债权人起诉后替另一方承担清偿责任，在清偿后有权向另一方追偿，另一方应赔偿追偿方的所有损失，包括为进行追偿而支出的律师费用。
五、关于社会保险：双方目前均缴纳有社会保险，离婚后各自缴纳，互不相干。
六、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的.责任：双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
七、经济帮助及精神赔偿：鉴于双方是自愿协议离婚，任何一方均不向对方主张赔偿，但如果孩子因特殊事由需要大额支出时，双方均应当应孩子的要求给予帮助。
八、协议生效时间的约定：本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自双方签字之日并经婚姻登记机关办理《离婚证》后生效。
男方：_________________女方：_________________
_______年_________月_________日_________年_________月_________日
离婚协议书5
男方：_______，男，汉族，________年_____月____日，住址_________________________身份证号码：________________
女方：_______，女，汉族，________年_____月____日，住址_________________________身份证号码：________________
男方与女方于________年_____月____日在区民政局登记结婚，于________年_____月____日生育一女，取名_________（性别女，汉族）因男方出轨，感情不和，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚
1、双方自愿解除婚姻关系，自愿签订离婚协议。
2、签订本离婚协议时双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。
3、双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。
4、为保证协议的真实性，双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证，见证人有权持有该协议。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
1、孩子潘姿屹由女方抚养，随同女方生活，由女方负责孩子抚养费用和日常生活起居。
2、孩子的生活费、教育费、医疗费等相关抚养费全部由双方共同负责。男方从20xx年8月1日开始每月支付2000元，20xx年3月1日开始每月支付抚养费1000元，直至孩子年满十八周岁。男方应于每月的'1日将女儿的抚养费交到女方指定的中国农业银行账户行：＿＿＿＿＿＿＿＿。
3、女方需负责孩子的抚养直至付到孩子大学毕业为止。
4、在不影响孩子学习、女方正常生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。女方不得无故阻扰，也不得无故拒绝男方的探望。
三、债权债务的处理
1、夫妻关系存续期间，以女方的名字在晋城银行贷款320000元人民币，全部在男方使用，后期由男方支付，与女方无任何责任，男方在外的债务由男方自行承担。
2、双方共同确认，双方无共同财产、债权及存款女方在外无共同债务，男方对外亦无其它债务。夫妻共同债务范围以本次协议确认的为准，如有未纳入本协议的债务，则不属于夫妻共同债务，男女双方承诺各自偿还。债权人主张权利的，由债务承载方各自负责偿还。
四、离婚证办理
本协议签订之日其，日内男女双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。
五、协议生效时间的约定：
本协议一式四份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，见证律师各一份。
六、争议解决
如本协议生效后再执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。
七、其他约定
1、协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。
2、本协议以下无正文。
男方（签印）：
女方（签印）：
时间：
离婚协议书6
男方：_______，汉族，______年___月___日生，现住__________________，身份证号码：_____________________。
女方：_______，汉族，______年___月___日生，现住__________________，身份证号码：_____________________。
男女双方于______年___月___日在___________登记结婚，______年___月___日女儿出生，取名_______。现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：
一、双方婚生女_______由男方抚养，女方每月___日前支付抚养费_____元。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。
二、双方共同财产分割方案如下：
夫妻双方共有的位于上海市____路____弄____号室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：
离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障女儿的.居住和生活环境，女方自愿放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、女方自愿自筹_____元作为父母义务抚养女儿期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出部分，由男方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务；
个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项，双方保证切实履行；
协议内容如有隐瞒、欺骗，责任自负。
立协议人：
男方（签字）：
女方（签字）：
______年___月___日
______年___月___日
离婚协议书7
甲方：_________________
乙方：_________________
甲乙双方经过充分慎重考虑，现就双方离婚问题在自愿、协商的基础上一致达成如下协议：_________________
第一条双方因，致使夫妻感情完全破裂，已经丧失共同生活的基础，双方均同意解除婚姻关系。
第二条双方子女归方直接抚养。
第三条方每月所承担的.抚养费为元，每月日前汇入方的下列指定银行卡中：_________________银行卡，卡号为：_________________。
第四条方有权每周(或月)探望子女次，探望地点为;方每月有权接回子女共同生活天，具体时间由甲乙双方临时协商。
第五条夫妻共同财产分割及其方法为：_________________。
第六条对甲乙双方夫妻关系存续期间共同债务承担和具体处理办法为：_________________。
第七条离婚时方对方需要补偿，补偿方法为：_________________。
第八条离婚后方对方需要帮助，其帮助方式为：_________________。
甲方：_________________(签名)乙方：_________________(签名)
_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日
离婚协议书8
男方__，_族，_年_月_日生，住__________身份证号码：______联系电话________
女方__，_族，_年_月_日生，住____________身份证号码：____联系电话________
男方与女方于_年_月认识，于_年_月_日在___登记结婚，婚后于_年_月_日生育一儿子，名__.因性格不合、常年吵架致使夫妻感情破裂，已无和好可能。现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：儿子__由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，女方每月支付抚养费_元，应于每月的_日前将儿子的抚养费交到男方手中或指定的XX银行帐号：______________)。在不影响孩子学习、生活的情况下，女方可随时探望男抚养的孩子。
三、夫妻共同财产的处理：女方自愿放弃夫妻共同财产。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间向女方父母借钱__元，向男方姐姐借钱_元，用于购买挖掘机和房屋。鉴于第三条中女方放弃夫妻共同财产，以上债务由男方一人承担。否则，视为本协议第三条无效，女方可以重新分割夫妻共同财产，同事承担共同债务。
五、协议生效时间的.约定：_年_月_日
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向_____人民法院起诉。
男方:____签名___
_年_月_日。
女方:____签名___
_年_月_日。
离婚协议书9
男方：____________，身份证号：____________，联系地址：____________，电话：___________
女方：____________，身份证号：____________，联系地址：____________，电话：____________
双方于__________年_____月_____日在_______________区民政局登记结婚，婚后于_____年_____月_____日育有一女，名为__________。
现双方感情已破裂，经年双方自愿协商达成一致，订立离婚协议如下：
一、双方自愿离婚，双方均为完全民事行为能力人。
二、子女抚养权、抚养费及探望权女儿_______________的抚养权归女方，随女方生活。男方每月探望女儿4次，时间为周末中的一天，女儿可由男方接走过夜，寒暑假男方可以单独与女儿相处五天。男方按月支付女儿抚养费，每月_______________元，每三年递增10%，直到女儿大学毕业或年满22周岁为止(二者以先到为准)。女儿18周岁之前，男方将抚养费支付至女方账户，18周岁之后，支付至女儿账户。
三、夫妻共同财产
1、房产：男方名下的位于____________________号楼号房产，该房屋归女方所有。男方名下的位于____________________号楼号房产，该房屋归女方所有。方名下的位于____________________号楼号房产，该房屋归女方所有。
2、股权男方名下的公司的'股权，归男方所有。
3、车辆方名下的车辆(车牌照：____________)归_____方所有。
4、男女双方各自的银行存款、私人生活用品及首饰归各自所有。
5、双方确认无隐匿转移夫妻共同财产的行为。如有转移隐匿的，转移隐匿财产一方少分或不分。
四、补偿款男方支付女方股权补偿款_______________万元，分_____年支付，每年_____月_____号之前支付__________万元。
五、债权、债务的处理
1、债权：双方无共同债权。
2、债务：双方确认在婚姻关系存续期间没有需要共同承担的债务，任何一方如对外负有债务的，由签字方自行承担。
六、本协议一式三份，自民政局领取离婚证之日起生效，男、女双方各执一份。
男方：____________女方：____________
日期：_______________日期：___________
离婚协议书10
立协议人：xxx，男，一九xx年xx月xx日出生，现住xxx。身份证号码：xxxx。
xxx，女，一九xx年xx月xx日出生，现住xxxx。身份证号码：xxx。
xxx与xxx于一九xx年xx月xx日在xxxx登记结婚，现因xxx，已无法共同生活，故双方向婚姻登记机关申请离婚，现就财产及子女抚养达成如下协议：
一、xxx的`房产是婚前财产，离婚后归xxx所有，xxx搬出。
二、xxx、xxx的婚生子女xxx归xxx抚养，xxx每月给xxx生活、教育费500元，直至xxx18周岁。
三、现家中的彩电、冰箱、洗衣机、金银首饰全归xxx所有。
四、夫妻关系存续期间，所欠xxx的5000元人民币，由xxx负责赔偿。
本《离婚协议书》自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
立协议人：
xxx(签名)：
xxx(签名)：
xx年xx月xx日
离婚协议书11
协议人：__，男，____年__月__日出生，住____市______路______号
协议人：__，女，____年__月__日出生，住____市______路______号。
男女双方于__年____月____日在____区县民政局登记结婚。婚后双方的感情一直不和，现双方自愿离婚，并就子女抚养、共同财产的分割等问题达成如下协议：
第一条：男女双方自愿离婚。基于不影响子女生活和学习的原则，双方本着相互体谅的态度，协助办理如下各项事宜。
第二条：婚后于__年____月____日出生的儿子女儿______由女方抚养。男方每月支付抚养费____元；支付时间是每月十五日之前支付下个月的抚养费；支付方式为银行转账。女方接受抚养费的账号为：......
本条约定的抚养费，可以根据双方的经济状况以及生活消费水平的变化作适当的调整，具体调整数额，有双方另行协商。
本条约定的抚养费，仅是指一般的生活和教育需要费用。如儿子女儿因特殊情况需要有重大支出，除紧急其概况外，女方应提前通知男方，由双方协商确定支付比例。
第三条：男方每月有探视儿子女儿一次的权利。女方应为男方的探视提供必要的协助。
第四条：双方财产的分割方式如下：
位于____市____区县____路____号____单元____号，共____平方，登记户主为______的房产，归女方所有。女方向男方支付____万元，作为补偿。协议经登记生效后，女方应于30日内，向男方支付完毕；男方应在30日内，配合女方将房产过户到女方名下。
婚后__年____月____日所购____牌汽车，归男方所有，男方无须向女方支付补偿。
婚后各自的户名下的存款，归各自所有。双方互不补偿。
其他共同财产的.分割约定。以上所写为假设状况，具体可以根据实际情况书写。
双方婚前就已经取得的财产属于归各自所有。
第五条：共同债务的分担方式如下：
因购房向男方亲属所借款项，由男方负责偿还；因购房向女方亲属所借款项，由女方负责偿还。
其他债务，以谁借谁还为原则，由各自承担。
第六条：双方承诺在本协议签署之前，均没有隐匿或转移共同财产的情形。如一方违反该承诺，隐匿或转移共同财产，则另一方不仅有权全额获得被隐匿或转移的财产，同时还有权要求对方支付与所隐匿或转移财产相等数额的赔偿。
第七条：双方本着互谅互让的原则，履行上述协议。如在履行过程中发生争议，应协商解决，协商不成，则可以向法院起诉。
第八条：本协议一式三份，双方各执一份，离婚登记机关留存一份。本协议，经登记生效后，双方即应按照该协议履行。
男方：____________女方：___________
____年____月____日____年____月____日
离婚协议书12
甲方：___________________
乙方：___________________
甲、乙双方于_________年______月______日在______民政局（婚姻登记所）登记结婚，现因_________，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：
一、位于______的房产（建筑面积：______平方米）是______方婚前购买，离婚后归______方所有，房产内全部家电、家私也归______方所有。______方自离婚登记之日起一周内搬出。
二、甲、乙双方的婚生子女______归甲方抚养，乙方每月给______生活、教育费______元，直至______有_____生活能力为止。
三、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款______，______公司股票（价值______），离婚后全部归______方所有。
四、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有______元人民币的.欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。
五、本《离婚协议书》一式______份，甲、乙双方，婚姻登记机关各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
六、夫妻无共同债权及债务。
七、孩子______由______方抚养，由______方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）______元，在每月______号前付清，直到孩子完成______教育阶段止。______教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
八、______可在每月的第一个星期六早上八点接______到其居住地，于星期日早上九点送回______居住地。如临时或春节探望，可提前一天与______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
甲方：___________________乙方：___________________
日期：___________________日期：___________________
离婚协议书13
男方：
女方：
协议人甲方、乙方什么时间在什么地方办理结婚登记手续。什么时间生于孩子叫丙。因协议人双方夫妻感情完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、甲方与乙方自愿离婚。
二、孩子丙由哪一方抚养;
另一方每月给付抚养费多少元，多长时间支付一次，具体时间;抚养费支付到孩子18周岁止还是大学毕业;抚养费是否包括教育费、医疗费;包括或不包括，分别如何处理。
三、有房屋产权的房屋如何折价、如何分割;单位福利房(无产权)如何分割;家具如何分割;股权、股票如何分割;
四、债权债务如何处理;分清哪些是夫妻共同债务，哪些是个人债务;一方隐匿财产如何处罚。
五、探视权如何行使;需要注意探视权的制约和限制;孩子姓名更改的.约定。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方：
女方：
日期：
离婚协议书14
男方：________，汉族，________岁，________省________县________乡________村人，住本村。
女方：________，汉族，________岁，________省________县________乡________村人，住本村。
男女双方___年___月___日结婚，___年___月___日生一女孩王________，现就离婚事议达成如下协议，供双方遵照执行：
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女王________跟随男方王________共同生活，女方肖________每月给付生活费300元，以现金形式每月5日前给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。
3、中电视机一台（康佳29#），冰箱一台（新飞双门210L），洗衣机一台（小鸭全自动）、组合音响一套归女方李________所有；组合家具一套（床、床头柜、大衣柜、梳妆台）、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套（包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机）归男方所有；各人衣服归个人所有，个人生活用品（女方首饰、化妆品、男方剃须刀等）归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。
男方：________（签字，按手印）女方：________（签字，按手印）
___年___月___日___年___月___日
离婚协议书15
男方：_______________，汉族，出生于_____年_____月_____日，身份证号：_______________
女方：_______________，汉族，出生于_____年_____月_____日，身份证号：_______________
男女双方于_____年_____月_____日在_____县民政局婚姻登记处办理结婚登记手续，结婚证字号为：__________。双方共同育有一女，取名 __________。因双方性格不合，导致夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现就自愿离婚一事达成如下协议：
一、男女双方自愿离婚；
二、婚生女_____由女方监护抚养，随女方生活。男方每月支付婚生女_____抚养费_____元直至婚生女_____年满十八周岁止。男方同意每隔3年上调固定抚养费的10%，孩子医疗费、学费、报班辅导费等费用，由双方各负担50%。若由女方垫付，女方可凭收据或支付凭证找男方报销。男方享有探望婚生女_____的权利，男方探视前应提前与女方沟通，协商探视时间和方式。探望方式应在不影响_____健康成长及女方生活的前提下进行。
三、男女双方婚姻存续期间内，以银行贷款的方式购买位于__________住房一套，不动产权证号：__________。经协商离婚后，该房产归婚生女_____所有。剩余房贷男女双方各承担50%。因为房贷扣款是从男方银行账户，女方承诺在每月还款日之前将自己应当承担的50%部分支付给男方。在房贷还完之后一个月内，男女双方应将该房产过户到婚生女_____名下。任何一方以任何理由拒绝配合的'，视为违约，违约方除向守约方支付违约金十万元整外，守约方还有权代婚生女将违约方起诉至法院要求过户。
四、男女双方婚姻存续期间，共同贷款购买小轿车一辆（车牌：_______________）。经协商离婚后，轿车归女方所有，车贷由女方个人承担。男方同意在车贷还完之后15日内，配合女方将该小轿车过户到女方名下。
五、男女双方婚姻存续期间，有共同债务合计_____万元（其中欠_____万元，_____万元，_____万元，_____万元，_____万元，_____万元）。经协商离婚后，以上债务全部由男方个人承担，与女方无关。
六、婚姻关系存续期间，以夫妻名义用男方_____房产为抵押，向银行提交50万元贷款申请一份。经协商离婚后，不论该贷款申请是否通过，均与女方无关。
七、除前述所列财产外，双方在婚姻关系存续期间再没有其他共同财产，也没有其他共同债权和债务，如任何一方对外负有债务的，由负债方自行承担，与另一方无关。双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
八、双方承诺对本协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
九、本协议书一式三份，男女双方各执一份，婚姻登记部门保留一份，三份协议具有同等效力，在双方签字，共同到婚姻登记部门办理离婚手续后生效。如本协议生效后在履行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。
男方：_______________
_____年_____月_____日
女方：_______________
_____年_____月_____日