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离婚协议书

时间：2023-07-05 07:32:07 协议书我要投稿

离婚协议书[精品15篇]

　　在当今社会生活中，人们运用到协议的场合不断增多，签订了协议就有了法律依靠。大家知道协议的格式吗？下面是小编整理的离婚协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

离婚协议书[精品15篇]

离婚协议书1

　　男方姓名：____ 出生年月：____ 民族：____ 身份证号：________ 住址：________

　　女方姓名：____ 出生年月：____ 民族：____ 身份证号：________ 住址：________

　　双方于____年____月____日在____ 区民政局办理了结婚登记手续。（结婚证号码），并生有一名婚生子，年月日出生）现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，无和好的可能，就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、双方自愿解除夫妻关系。

　　二、婚生女（子）____ 由____ 方直接抚养。抚养期间，____方承担婚生子的抚养费（包括医疗费、教育费、保险费）。

　　____方每个月可以探望婚生子____次，但应提前通知抚养孩子一方，____方有协助的义务；探望权的行使以不影响学业为准。

　　任何一方对婚生女身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的`权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权；三、财产分割

　　（1）双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定；双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人物品。

　　（2）女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台。

　　（3）双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　四、男方确认给女方人道经济补偿____元；

　　五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担相应法律责任。

　　六、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。

　　七、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

　　八、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方：（签字）女方：（签字）

　　____ 年____ 月____ 日 ____ 年____ 月____ 日

离婚协议书2

　　男方：__________，男，汉族，______年___月___日生，住址：______________，身份证号码：___________________。

　　女方：__________，女，汉族，______年___月___日生，住址：______________，身份证号码：___________________。

　　男方________与女方________于______年___月认识，于______年___月___日在________登记结婚，婚后于______年___月___日生育一儿子/女儿，名______。因________致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　儿子/女儿______由男方抚养，随同男方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责。

　　在不影响孩子学习、生活的情况下，女方可随时探望男方抚养的孩子。（或：女方每星期休息日可探望儿子/女儿一次或带儿子/女儿外出游玩，但应提前通知男方，男方应保证女方每周探望的时间不少于一天。）

　　三、夫妻共同财产的处理：

　　婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的.私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。

　　四、经济帮助及精神赔偿：

　　因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费______元。上述男方应支付的款项，均应于______年___月___日前支付完毕。

　　五、违约责任的约定：

　　任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金______元给对方（或：按______支付违约金）。

　　六、协议生效时间的约定：

　　本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向________________人民法院起诉。

　　男方：(签名) 女方：(签名)

　　______年___月___日 ______年___月___日

离婚协议书3

　　男，汉族，出生日期：年月日住：身份证号码：

　　女，汉族出生日期：年月日住：身份证号码：

　　双方于20xx 年1月12日结婚，婚后于20xx年12月19日生育一女儿，名，现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男、女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应每月月底给女方500元，作为女方的抚养费至到18周岁，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的`孩子。

　　三、夫妻共同财产的处理：双方在婚姻关系存在的期间，所有的债务均有男方一人承担，于女方无关系。

　　四、现有车辆归男方所有，于女方无关，现居住的房屋也归男方所有。

　　五、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份自婚姻登记颁发(离婚证)之日起生效，

　　男方：女方：

　　年月日年月日

离婚协议书4

　　女方：____身份证件号：____出生日期：____

　　男方：____身份证件号：____出生日期：____

　　男女双方于____年_月_日在______________自愿结婚登记。现因性格不和，导致夫妻感情破裂。现双方认真考虑，

　　愿意通过协议离婚解除夫妻关系。经协商达成如下协议：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、男女双方有一年龄一周岁女孩由男方抚养，女方不负担任何抚养费用。

　　三、夫妻婚后没有共同财产，各自的财产归各自所有。

　　四、夫妻关系存续期间，没有发生任何债权债务问题。

　　五、婚后男女双方无购房，购车。

　　上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方：___女方：___

　　____年_月_日

离婚协议书5

　　女方：______________

　　身份证编号：____________________________

　　男方：______________

　　身份证编号：____________________________

　　1、上列男女双方经充分协商，达成一致意见签订本离婚协议。

　　2、男女双方于__________年________月_______日登记结婚。双方因婚前了解不深，缺乏感情基础，婚后没有注重感情的培养，而且性格不合，已经分居很久，夫妻感情确已破裂，确已没有和好的'可能，一致同意自愿离婚并共同到婚姻登记机关办理离婚手续。

　　3、男女方共同财产：房产一套，位于___________________________________，该房产价值__________万元。汽车一辆，车牌号码为_______________，价值__________万元。号房及该套房内的'一切共有家庭用品，车牌号码为_______________汽车，归男方所有，男方同时给予女方补偿房价_______________万元，于办理离婚登记时一次性支付。

　　男方、女方专用的物品，分别属男、女方各自所有。

　　男方、女方共同债务有向男方姐姐借款__________万元整，由男方归还。共同的债权有__________万元整，由女方享有。若男方、女方另存有债务的，属个人债务，由其个人偿还，与另一方无关。

　　4、婚生儿子，于__________年________月_______日出生，身份证编号。双方一致同意由女方抚养，男方应于每月的______号前支付女方抚养费_________元整。儿子年满18周岁后由其选择随男方或女方生活。

　　5、男方有探视儿子的权利，每周___天，时间为_______________。儿子读书时寒暑假期间的探视时间，双方另行约定。

　　6、男女双方签订本协议日起______天内，共同到婚姻登记机关办理离婚登记手续。

　　7、离婚后，一方不得干扰对方的生活，双方不得做有损婚生儿子健康成长的事情，都有教育婚生儿子的义务。

　　8、本协议一式___份，双方各执___份，___份给婚姻登记机关。自离婚登记之日起生效。

　　男方(签字)：________________

　　女方(签字)：________________

　　_________年_______月______日

　　_________年______月______日

离婚协议书6

　　男方：_________________，男，汉族，住____________________，身份证号码：_________________。

　　女方：_________________，女，汉族，住____________________，身份证号码：_________________。

　　男方与女方于__________认识，于__________在民政局登记结婚，婚后于生育一胎，名__________。因夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：_________________

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：_________________

　　女儿由男方抚养，随同男方生活，抚养费由男方承担，女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费由女方承担。

　　在不影响孩子学习、生活的情况下，男女双方可相互探望双方抚养的孩子。

　　三、夫妻共同财产的处理：_________________

　　⑴存款：_________________男女双方名下的银行存款归各自所有。

　　⑵房屋：_________________男方名下的房产男方婚前财产，归男方所有。

　　⑶其他财产：_________________婚前双方各自的.财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

　　四、债务的处理：_________________

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

　　五、违约责任的约定：_________________

　　任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金__________元给对方(/按支付违约金)。

　　六、协议生效时间的约定：_________________

　　本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向闵行区人民法院起诉。

　　男方：_________________女方：_________________

　　签名：_________________签名：_________________

　　________年____月____日________年____月____日

离婚协议书7

　　女方：________________男方：_________________

　　双方于________年____月____日在民政局登记结婚。婚后于________年____月____日生育一子，取名_____________。现夫妻感情已经完全破裂，已无和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：_________________

　　一、男、女双方自愿离婚;

　　二、小孩抚养权、抚养费和探视权问题：_________________

　　1.婚生男孩的抚养权归男方，随男方一起生活。

　　2.女方每月无需支付小孩抚养费。

　　三、双方名下婚前财产和个人生活用品归各自所有。

　　四、夫妻共同财产

　　双方确认在婚姻关系存续期间存在以下夫妻共同财产：_________________

　　1.位于房屋一套归女方所有。

　　2.小型轿车归女方所有。

　　3.双方婚后共同存款归女方所有。

　　五、债权与债务的'处理：_________________

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有共同债权，也没有任何共同债务。如任何一方对外负有债务的，由男方自愿全部承担。

　　六、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　女方：_________________男方：_________________

　　________年____月____日________年____月____日

离婚协议书8

　　协议人：方某，男，xx年xx月xx日出生，住xx市xxx路xxx号。

　　协议人：王某，女，xx年xx月xx日出生，住xx市xxx路xxx号。

　　协议人方某王某双方于xx年xx月xx日在xx区人民政府办理结婚登记手续。xx年xx月xx日生育儿子xxx。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、方某与王某自愿离婚。

　　二、儿子方xx由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。（也可一次性付清抚养费）。

　　三、双方有夫妻共同财产座落在xx路xx小区xx室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方王某所有，由女方一次性给付男方方某现金38万元，此款在本协议签订后的第二天付清；此房内的家用电器及家俱归女方所有。

　　四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的'名下则由谁来承担。

　　五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致意见后方可探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：_________

　　日期：_________

离婚协议书9

　　男:，身份证号:

　　女:，身份证号:

　　该男女于_______年_______月________日在合肥市蜀山区民政局登记结婚，双方再婚。现在由于夫妻关系破裂，已经没有和解的可能。夫妻双方经自愿协商一致，达成如下离婚协议:

　　第一，男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、赡养和探视权:

　　男女都属于再婚家庭，两个孩子都长大了，不需要赡养。

　　三、夫妻共同财产的处理:

　　1.存款:双方名下现有银行存款不变。

　　2.房子:双方婚姻关系期间没有共同财产，婚前财产所有权不变，归双方所有。

　　3.其他财产:婚前，除上述两项外，双方的财产归对方所有，双方的个人生活用品、首饰归对方所有。

　　四.债务的处理:

　　婚姻关系存续期间双方发生的债务，不用于家庭生活费的.，由债务人自行承担。

　　五、违约责任约定:

　　如果任何一方未能在本协议约定的期限内履行付款义务，应向另一方支付人民币违约金。

　　不及物动词本协议一式三份，自婚姻登记机签发《离婚证》之日起生效，双方各执一份，婚姻登记机关执一份。

　　七.本协议生效后，如在执行过程中发生争议，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向合肥市人民法院提起诉讼。

　　男:女:

　　签名:签名:

　　_______年_______月________日_______年_______月________日

离婚协议书10

　　男方：_______，汉族，_______年___月________日生，身份证号码_______。

　　女方：_______，汉族，_______年___月________日生，身份证号码_______ 。

　　男方与女方于________年________月认识，于________年________月________日在________登记结婚，因________致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方均自愿离婚；

　　二、双方无子女，固定房屋一处属于女方所有（贷款由女方还清），汽车属男方所有，不涉及任何财产纠纷。

　　三、离婚后，双方生活互不相干，不得干涉对方今后的生活。

　　四、其他财产婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

　　本协议一式两份，男、女双方各执一份，签字后立即生效。未尽事宜，双方协商解决。如本协议生效后在执行中发生争议的.，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

　　男方（签名）：______________

　　女方（签名）：______________

　　____年____月____日

离婚协议书11

　　男方：____________，______年____月____日出生，身份证号：_________________，住________________________，联系方式：________________

　　女方：____________，______年____月____日出生，身份证号：_________________，住________________________，联系方式：________________

　　男女双方于______年____月____日在________________民政局办理结婚登记手续。现因双方性格不合，夫妻感情破裂，无法继续共同生活，已无和好可能。现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、离婚冷静期

　　为避免轻率离婚、冲动离婚，维护家庭稳定，男女双方平等协商一致自愿离婚。双方承诺自婚姻登记机关收到离婚登记申请之日起30日内，任何一方不愿离婚的，可撤回离婚登记申请。冷静期过完后的三十日内，双方应当亲自到婚姻登记机关办理离婚手续。

　　二、子女抚养

　　1、男、女双方于______年____月____日生育一子/女，取名____________。

　　2、双方同意孩子由男方/女方抚养，由男方/女方每月给付固定抚养费____________元，在每月______号前付清，直至孩子完成学业，男方/女方同意每隔3年上调固定抚养费______%。孩子医疗费、学费、报班辅导费等费用，由双方各负担50%，男方/女方应在男方/女方出示上述费用票据后一个月内支付。

　　3、在不影响孩子学习、生活的情况下，男方/女方可随时探望孩子。但应提前______日通知女方，协商具体地点及接送方式。若孩子大于_______岁的，应征求孩子的意见，在孩子同意的情况下，探望次数和时间都可适当延长，但最长应不超过_______天。

　　4、现金__________元及纯金吊坠等首饰归孩子所有，在本协议签订之日，应将银行卡及相关物品交给男方/女方保管，男方/女方保证应为孩子利益而使用，不得擅自挪用。

　　三、财产分割

　　1、【存款】双方婚姻关系存续以来，目前共有存款____________元，目前男方账户____________元，女方账户____________元，双方同意，男方/女方在本协议签订之日起3日内给男方/女方____________元。

　　2、【房产】夫妻共同拥有的座落在____________________商品房一套，价值人民币_____________万元，现协商归男方/女方所有，由男方/女方一次性给付男方/女方现金____________万元，此款在本协议签订后的_______天内付清；此房内的家用电器及家俱归男方/女方所有。房产证的业主姓名变更手续自离婚后一个月内办理，男方/女方必须协助另一方办理变更的一切手续，过户费用由房屋归属方负责。

　　3、【户口】男方/女方应在______个月内迁出户口。

　　4、【车辆】双方目前有_____________牌汽车一辆，车牌号为___________，登记在男方/女方名下，该车辆离婚后由男方/女方所有，男方/女方一次性补偿____________元给对方，于签订本协议之日起______日内支付，男方/女方在收到补偿款后一个月内配合另一方办理变更登记手续。

　　5、【股权】男方/女方持有的_______________公司______%的股权，在离婚后仍归男方/女方所有，男方/女方就此向男方/女方支付人民____________元补偿款，该款项于双方领取离婚证之日起______日内一次性支付完毕。

　　四、债务分割

　　双方确认，以下债务为夫妻共同债务：_______年____月向_____________的借款_____________元；上述夫妻共同债务，双方到期后各自承担50%。今后若发现其余债务，在谁名下的`债务由自己承担，与另一方无关。若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的，一方在支付完毕后可随时向对方全额追偿，逾期支付的，应按年利率_______%支付利息。

　　五、不得转移或隐瞒财产

　　六、违约责任

　　任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应按照年利率______%支付违约金，并赔偿对方因此遭受的其他损失（包括但不限于诉讼费、律师费、公证费、鉴定费、评估费、差旅费等）。

　　七、争议解决

　　如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向_________人民法院起诉。

　　八、其它

　　本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，双方各执一份，一份交婚姻登记处备案。

　　男方：______________

　　女方：______________

　　______年____月____日

离婚协议书12

　　男方：____________年龄：________民族：________职业：________身份证号码：____________________住址：____________________

　　女方：____________年龄：________民族：________职业：________身份证号码：____________________住址：____________________

　　男女双方经商定，达成以下自愿离婚协议：

　　一、双方自愿离婚

　　男方____________与女方___________于________年_______月_______日在__________人民政府民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。

　　二、离婚后子女抚养问题

　　1、双方婚生子女________由__________方抚养，_________方每月_________日前向_________方支付子女生活费计________元人民币，直至其_____岁。

　　2、子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后_____日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的.垫付责任。

　　3、如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。

　　4、非监护方探视子女的具体方式为：____________。

　　三、夫妻共同财产及分割

　　1、夫妻共同财产明细(单物或份额价值在___________元以上者)如下：__________________

　　2、如果一方持有、控制的夫妻共同财产(单物或份额价值在___元以上者)未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的_____%。

　　3、夫妻共同债务如下：_____________________________________

　　4、夫妻共同财产分割如下

　　以下财产归女方所有：______________________________________

　　以下财产归男方所有：______________________________________

　　其他特别约定：____________________________________________

　　5、夫妻共同债务承担。

　　四、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记即具有法律效力。

　　五、上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额千分之六的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。

　　(本自愿离婚协议书一式________份，当事人双方各执_______份，交婚姻登记机关或人民法院存档备案_______份)

　　男方(签字)：______________________女方(签字)：______________________

　　_____________年_________月______日_____________年_________月______日

离婚协议书13

　　男方：_______________________

　　女方：_______________________

　　协议双方于_________年_____月_____日，在办理登记结婚手续，结婚证号码：因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方经协商达成如下离婚协议：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、在婚姻期间生有一子/女（_____年_____月_____日）由女方/男方抚养，男方/女方每个月支付小孩子抚养费_____元；

　　三、男方/女方一次性补偿给付女方/男方_____元；

　　四、男方/女方每月享有至少一次探视权，具体时间和方式由双方另行协商确定；

　　五、在婚姻关系存续期间男女双方的夫妻共同财产包括：________________________________________，以上财产的债权债务由男女双方共同享有和承担。

　　六，双方无共同存款；

　　七、男女双方在婚姻关系存续期间，双方各自对外的债权、债务，离婚后由各自享有或承担。

　　八、男女双方清楚知道虽协议书已经对夫妻财产分割问题作出处理，但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利，一方就共同债务承担连带清偿责任。

　　九、本协议的男女双方自愿签订，对男女双方具有法律约束力，违约方应承担相应的'法律责任。

　　我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排，亦无其他不同意见。

　　本协议一式三份，男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。

　　本协议由男女双方签字，自取得《离婚证》之日起生效。

　　男方：_______________________女方：_______________________

　　日期：_______________________日期：_______________________

离婚协议书14

　　男方：某某，男，汉族，_年_月_日生，身份证号码：_______________

　　女方：某某，女，汉族，_年_月_日生，身份证号码：_______________

　　因男女双方感情长期不合，经协议离婚。现作协议如下：

　　1、债务问题

　　______年____月____日因买房欠款共________元，男女双方共同承担，女方还______元，其余______元由男方还。

　　2、财产问题

　　现有院一套，房屋共计六间，门面房及一楼西面一间归男方使用，其余归女方和女儿使用，但最终所有权归女儿。老家院及树木归男方，因女儿有地，地里收益二分之一归女方。家具及家用设施归女儿和女方。

　　3、孩子问题

　　因男方无法全身心照顾孩子，孩子跟随母亲，抚养权归女方。若男方参与抚养孩子(在女方上班期间照顾孩子)，男方付抚养费每月______元，否则，男方应付女儿抚养费每月________元给女方，并与每月初给女方，逾期不付按日利息百分之十支付。若孩子遇特殊情况，如升学、重大疾病等需较大款项时，男女双方共同负担。

　　4、其他问题

　　男方利用门面房做生意，不得影响院内及四邻休息。

　　男方：女方：

　　签名：签名：

　　年月日年月日