和解协议书

时间:2024-10-31 04:37:39 协议书 我要投稿

和解协议书

  在当下社会,各种协议频频出现,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。那么相关的协议到底怎么写呢?下面是小编精心整理的和解协议书,欢迎大家分享。

和解协议书

和解协议书1

  甲方:______开发有限公司

  乙方:______

  身份证号:______

  乙方儿子:______

  身份证号:______

  乙方儿媳:______

  身份证号:______

  乙方于__年5月3日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:____

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥6__年__月__日打入乙方贵州农村信用社账户__)。

  该赔偿金包括:____

  ①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

  ②生活护理费用、

  ③住院伙食补助费、

  ④一次性伤残补助金、

  ⑤一次性工伤医疗补助金、

  ⑥伤残就业补助金、

  ⑦营养费、

  ⑧继续医疗费用、

  ⑨其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(¥25000。00)元(出院时退回8666。7 元),用于住院治疗期间发生的`医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:____

  ①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、

  ②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金 3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

  甲 方:____ (签 名) 乙方:____ (签 名)

  滑石乡调解委员会:____ (盖 章) (签 名)

  岩脚村村民调解委员会:____ (盖 章)

和解协议书2

  甲方:

  乙方:

  【律师提示】:本《刑事和解协议书》仅用于刑事自诉案件

  【律师提示】:对于符合“和解”法定条件的公诉案件,《刑事和解协议书》由司法机关分别主持制作。

  甲方:性别 :年龄: 民族: 工作单位: 身份证号 : 住址 :电话 : 传真 :邮政编码:

  乙方:性别 :年龄: 民族: 工作单位: 身份证号 : 住址 :电话 : 传真 :邮政编码:

  【律师提示:协议双方主体通常为被告人和被害人,在被告人处于羁押状态或者被害人已死亡、无行为能力、限制行为能力等的情况下,协议主体应变更为被告人或被害人的近亲属,并且在本部分注明,与本案当事人的身份关系。】

  鉴于:

  1、 年 月 日,在 ,被告人实施的行为给甲方造成了身体伤害和经济损失。

  2、目前本案已诉至 人民法院。

  乙方作为被告人的` ,根据被告人的请求和委托,代其向本案被害人表过达真诚歉意,并就甲方遭受的经济损失予以赔偿,请求甲方谅解。

  有鉴于此,现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:

  一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求甲方予以宽恕。

  二、乙方一次性赔偿甲方经济损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币(大写) 元,

  甲方户名: 开 户 行: 账 号:

  三、乙方应在付清上述赔偿款项。

  四、乙方付清上述赔偿款项后,甲方与乙方因本案件所产生的债权、债务关系全部终止。甲方也不再追究乙方的任何民事责任。甲方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与乙方无关,由甲方自行负责。

  五、甲方本着化解矛盾的态度,对乙方的行为给予谅解,并同意请求人民法院对本案作调解处理,请求人民法院不再追究乙方的刑事责任。

  【律师提示:本段需用凝练的语句概况刑事案件的基本情况,以

  及签订和解协议的意向。系被害人近亲属代为签订和解协议的,应写明受被告人委托代为签订协议的情况。】

  六、本协议壹式 份,甲方持 份,乙方执 份,呈交 人民法院 份,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:年 月 日 年 月 日

  【律师提示】:和解协议结尾应由双方当事人签字确认,并写明签署日期。被告人和被害人本人签署的,建议在名字上摁指印。协议双方应留存身份证复印件一并呈交相关办案机关(人民法院)备查。

和解协议书3

  甲方:__

  乙方:___

  鉴于患者___曾于___年_月_日至200_年_月_日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;

  甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条、本协议相关数据如下:

  某市20__年度职工平均工资:___元。

  某市20__年度城镇居民平均生活费:___元。

  某市城镇居民最低生活保障金:___元。

  第二条、赔偿项目及计算方法(略)

  第三条、甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的'全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京___医院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

和解协议书4

  甲方:

  乙方:

  协甲方:

  乙方:

  甲方与乙方于____年____月____日晚上在本村,双方发生冲突,乙方意外受伤。经中人说和,甲乙双方平等协商,双方自愿达成一致协议。甲方一次性赔偿后,乙方不再追究甲方的'法律责任。具体内容如下:

  1、甲方一次性赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等各项损失共计元(元),甲方于签订本协议之日一次性给付乙方。乙方自愿放弃要求其他民事赔偿的权利。

  2、乙方原谅甲方,乙方自愿放弃向司法机关控告的权利,要求司法机关不追究甲方的刑事责任和行政责任。

  3、乙方的身体无论出现何种情况,乙方不再向甲方提任何要求。

  本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。双方签字生效,共同遵守。

  甲方:

  乙方:

  中人:

  ____年____月____日

和解协议书5

  甲方:刘A,男,汉族,19xx年11月6日出生,住MM市DD区FF镇YY村94号。

  乙方:许B,男,汉族,19xx年10月13号出生,住MM市HH县JJ镇CC村35号。

  甲乙双方就甲方受伤一事,双方本着自愿、公平、友好的'原则,达成如下协议:

  一、甲方的20xx年xx月xx日在工地因受伤遭受的损失,经双方核算,共计70000元(柒万元整),该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

  二、乙方自愿向甲方支付70000元,其中20xx年1月10日付款20000元,20xx年2月28付款x元,20x年3月28日付款x元,20xx年4月28日付款10000元。

  三、乙方向甲方支付赔偿款后,甲乙双方不得再有任何纠纷,甲方不得再找乙方提出赔偿。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的法律效力。

  五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效,双方不得反悔。

  甲方:乙方:

  年月日

和解协议书6

  甲方:_______________,男,汉族,__________年_____月_____日出生,住__________市_______________路_____号_____栋_____单元_____楼_____号,身份证号:_______________。

  乙方:_______________,男,汉族,__________年_____月_____日出生,住_______________街南段_____号,身份证号:___________________________________。

  甲方与乙方借款合同纠纷一案,已经_______________民法院受理,案号为(__________)_______________。现甲方、乙方在_______________人民法院的调解下,经充分协商,就该案件达成如下调解协议,以资共同遵守:

  一、甲方、乙方共同确认:

  1、乙方尚欠甲方借款本金45万元人民币(大写:肆拾伍万元整);

  2、乙方应向甲方支付借款利息,利息按原约定的月息2分计,自__________年_____月_____日起(__________年_____月_____日之前的利息已经支付),暂计至__________年_____月_____日为27000元,以后按借款的约定的借款利率计至实际还款日止;

  3、乙方应向甲方偿还甲方律师费计22500元;

  4、该案件诉讼费由乙方承担;

  5、该案件财产保全费由乙方承担;

  6、甲方就乙方提供的坐落于__________市_______________幢_____层_____号房产中登记乙方及其配偶_______________名下的产权份额享有抵押权,并有权就抵押物处置所得价款优先受偿。

  二、乙方应在本协议签署之日起3日内向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的`全部款项。

  三、如乙方未按本协议约定期限向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项,甲方有权向人民法院申请强制执行乙方提供的上述抵押物,并就抵押物处置所得价款优先受偿。

  四、本协议自甲方、乙方均签字盖章之日起生效;本协议生效后,由_______________人民法院根据本协议的内容制作调解书。

  五、本协议一式三份,甲方、乙方各执一份,提交_______________人民法院一份,各份具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  委托代理人:

  委托代理人:

  签约日期:

  签约日期:

和解协议书7

  甲方:

  乙方:

  20 年 月 日,乙方 人乘坐甲方 公司的' 号大客车,大客车在 路段发生交通事故,(详情见 公交认字(200 )第 号)造成乙方 人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:

  1、乙方于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院,住院 天,共花去医疗费: 元,住院期间护理费: × = 元,伙食补助费 ×15= 元,误工费:出院后按 个月计算 × = 元,合计人民币 元大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。

  2、乙方于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院,住院 天,共花去医疗费: 元,住院期间护理费: × = 元,伙食补助费 ×15= 元,误工费:出院后按 个月计算 × = 元,合计人民币 元大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。

  3、乙方 、 、 人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。

  4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

  甲方: 乙方:

  20 年 月 日

和解协议书8

  甲方:,性别:,出生年月日:,身份证号:

  乙方:,性别:,出生年月日:,身份证号:

  年月日,双方因工作琐事致使甲方受到伤害,事后经乙方及其家属经的赔礼道歉,双方就此事达成和解。乙方自愿赔偿甲方的各项损失,甲方鉴于乙方的悔过表现,对乙方的'行为表示谅解,双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议:

  第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项经济损失共计万元(大写:),该赔偿自本协议签订之日一次性支付给甲方。

  第二条鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失,属于有悔过表现,甲方对乙方的行为表示谅解,同意不再追究乙方的刑事责任,并向有关机关出具不追究刑事责任的书面谅解书。

  第三条乙方支付赔偿款给甲方后,甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等责任,双方就此事一次性结清,再无其他任何经济纠纷。

  第四条本协议一式三份,甲乙各执一份,一份交相关机关留存备案,自双方签字后生效。

  甲方:

  乙方:

  签订日期:

和解协议书9

  申请人:_______市________酒业有限责任公司;地址:________市_____区______路______号;法定代理人:田________,董事长。被申请人:______市________有限责任公司;地址:_______市______区_____路_____号;法定代表人:周_______,总经理。

  申请人_______市_______酒业有限责任公司(以下简称“申请人”)与被申请人_______市_____有限责任公司(以下简称“被申请人”),于20xx年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定,由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为160元人民币,全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20xx年6月30日,数量为100件。被申请人于20xx年7月15日付清第一次供货价款的60%以后,申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地_____路_______号的.______仓库。合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时,由_____市仲裁委员会仲裁。20xx年3月25日,因履行本合同发生纠纷,申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下和解协议:

  一、解除20xx年6月25日签订的《购销合同》。

  二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒110件,由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。

  三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金,由申请人返还1万元人民币,其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。

  四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付,申请人负担20xx元人民币,被申请人负担20xx元人民币,被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的当日以现金方式支付。

  五、本协议书自双方当事人签订之日起生效,一式三份,双方各执一份,由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

  申请人:_____市____酒业有限责任公司法定代理人:田________申请人:_______市______有限责任公司法定代表人:周____________年_________月_______

和解协议书10

  甲方:_________

  乙方:_________

  事故经过:

  20_________年_________月_________日时许,王驾驶黑号“”牌中型普通货车在_________省道由北向南行驶至桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人张受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有_________市公安局交通警察大队出具的_________公交认字[2]第号《道路交通事故认定书》予以证实,该事故认定书认定王负事故全部责任,被害人张无过错行为。

  现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整(大写壹拾万元整),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:,户名:倪,账号:)。余款万元由甲方在5年内还清,每年支付乙方元,于每年的_________月_________日前一次性支付给乙方。

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的'伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、甲方在未全部清偿上述款项前,不得转移财产,规避执行,否则乙方有权要求法院强制执行,并追究甲方的刑事责任。

  5、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

  6、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):_______________

  乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________

  乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________

  地址:___________________________

  电话:_______________________

  电话:___________________________

  传真:_______________________

  传真:___________________________

  日期:______年______月_____日

  日期:_______年_______月_______日

和解协议书11

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  事故经过:

  20xx年11月5日6时,李某飞驾驶悬挂“粤******”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵x市环城路往桂x方向(东)行驶,在贵x市304省道209km+700m处,因李某飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的.车辆碰撞到同向在前行驶由张某安驾驶的桂O12345号二轮摩托车尾部左后侧,造成张某安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李某飞负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林某雨作为代理人,乙方共同委托黄信明作为代理人,达成如下和解协议:

  甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行):中国农业银行贵港分行,户名:XXX,账号:XXXXXXXXXXXX);

  本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利;

  乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方;

  违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元);

  本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:乙方:

  年月日年月日

  注:以上交通事故和解协议书一般用于交通事故刑事附带民事赔偿纠纷,如果仅限于民事赔偿,则对相应条款进行调整。

和解协议书12

  甲方:________a投资担保有限公司

  法定代表人:cc

  乙方:b服饰有限公司

  住所地:xx市xx区

  法定代表人:dd

  丙方(保证人):

  甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受理,现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解,特签订如下协议,以资遵守:

  一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用等合计xx万元;鉴于该金额中的利息仅计算至xx年8月7日,之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下:

  1. 乙方于________年________月________日前,向甲方支付x万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。

  2.乙方于________年________月________日前向甲方支付x万元, 甲方收到

  该款项后向法院申请解冻乙方的.其他银行账户。

  3.乙方于xx年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项,甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

  4.乙方逾期支付上述任何一笔款项,除视为其余款项的还款期限均已届满外,乙方还应支付违约金50万元。

  二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

  三、乙方逾期还款的,甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。

  四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。

  五、本和解协议一式四份,各方各执一份,人民法院留存一份,自首期x万元还款到甲方账户之日起生效。

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  法定代表人:

  丙方:

  签署日期:

和解协议书13

  甲方:____________

  乙方:____________

  ____年_____月_____日,乙方____人乘坐甲方县公司的'号大客车,大客车在路段发生交通事故,造成乙方人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:

  1、乙方于__年__月__日住院至__年__月__日出院,住院天,共花去医疗费__元,住院期间护理费:____元,伙食补助费____元,误工费:出院后按个月计算____元,合计人民币元_____,由甲方先行支付。

  2、乙方于___年___月___日住院至_____年__月__日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:____元,伙食补助费_____元,误工费:出院后按个月计算___元,合计人民币________元,由甲方先行支付。

  3、乙方______人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。

  4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。

  协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

  甲方:____________乙方:____________

  日期:____________日期:____________

和解协议书14

  合同甲方:医院乙方:(患者或其家属)

  鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在合同甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的`规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条补偿项目及计算方法;

  合同甲方同意向乙方补偿下述款项:

  医疗费:

  交通费:

  住院伙食补助费:

  残疾赔偿金:

  死亡赔偿金:

  后续治疗费:

  残疾辅助器具费:

  精神损害赔偿金:

  其他:

  第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项;

  第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利,否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据;

  第四条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。

  合同甲方:乙方:

  年月日年月日

和解协议书15

  甲方:刘__,男,汉族, 年 月 日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。

  乙方:王__,男,汉族, 年 月 日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。

  乙方代理人:张__,女,汉族, 年 月 日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。系王__的母亲。

  赵__系乙方的公司领导, 年 月 日时左右,甲方与赵__因工作原因产生矛盾,遂赵__带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴,斗殴双方多人被____市公安局____分局刑事拘留,后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下:

  一、乙方于这份协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整(小写元)。该赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20__】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的'诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

  二、这份协议签订后,乙方向甲方切实履行这份协议一次性支付上述全部赔偿费用,乙方支付赔偿费用以后,双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止,甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任,也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。

  三、双方确认这份协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在欺诈或胁迫情形。

  四、这份协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交受理本案的司法机关一份,由甲方及乙方代理人签字后生效,三份具有同等法律效力。

  甲方: 乙方代理人:

  年 月 日 年 月 日

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