安全保证书

安全保证书[汇编15篇]

　　在不断进步的社会中，越来越多人会去使用保证书，保证书的内容要写得切实、具体，要实事求是，说到做到，不能说过头话。在写之前，可以先参考范文，下面是小编为大家整理的安全保证书，希望能够帮助到大家。

安全保证书1

　　为了认真贯彻落实教育行政主管部门关于加强学生安全管理的通知精神，增强学生安全防范意识，确保学生平安和学校正常教学秩序，学校要求全体学生必须做到以下几条：

　　一、 珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

　　二、 不骑飞车、并排车；不追车、爬车、抓车；不在马路上横冲直撞；做到自行车铃、闸、锁齐全。

　　三、 注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

　　四、 不私拉电线，玩弄电器；不到标有“有电危险”的地方和高压线下玩耍；不点火，玩火，烧荒。

　　五、 不攀爬校墙、教室及树木等；不攀登不安全的体育设施；不进入建筑施工现常

　　六、 不逃学、旷课；不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。

　　七、 放学后不在外逗留或夜不归宿。

　　八、 不在校园内追逐打闹；不在楼梯时拥挤或奔跑。

　　九、 养成良好的`生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发，不穿奇装异服，不穿拖鞋到校。

　　十、 不和陌生人接触；不从社会上找人打架、出气、捣乱；不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

　　十一、不私自动别人的物品；不勒索、盗窃、损毁他人财物。

　　十二、不接近有毒、有害、粉尘浓度高的环境；不到池塘、水库和河流中游泳。

　　家长应与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。

　　学 校 章：

　　学生签字：

　　班主任签字：

　　家长签字：

　　20xx年7月9日

安全保证书2

　　为了保证社会的和谐与稳定，家庭的幸福与安康，20xx年xx月xx日，我保证做到：

　　1、树立首都意识，增强法律观念。认真学习道路安全法及有关的法律法规，模范遵守各项有关规章制度，增强自我保护意识和自我的约束能力。

　　2、行车中做到中速行驶，安全礼让。不尾随和穿插有警车护卫的车队，不强行超车，不闯红灯，不酒后驾车，不开带病xx上路，确保行车安全。

　　3、出行时带齐有关证件以备查验，发生交通违法行为时，虚心接受交通民警的'教育与处罚，一旦发生交通事故，及时拨打122报警并积极抢救伤者。

　　4、行人在出行时要注意交通安全，认真遵守交通法规，确保人身安全。

　　5、有私家车同志，出行前对xx的进行检查，确保xxx安全运行。

　　6、开车时系好安全带，并线时打转向灯，行车时注意礼让行人。

xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

安全保证书3

　　根据《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》（教思政厅〔xx〕4号）精神和《武汉工程大学在校学生校外住宿管理规定》（学生处xx-7号文）要求，学生因特殊情况特向本学校申请在校外住宿。为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的`管理，本人特向学校保证做到如下各方面：

　　一、本人因《武汉工程学在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿，

　　住宿地点：

　　户主姓名：

　　联系方式：

　　二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

　　三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。

　　四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

　　五、本人如有下列情况之一，愿意接受学校给予的相应纪律处分。

　　1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的；

　　2、提供虚假证明骗取校外住宿的。

　　六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人执行学校有关规定和要求，并承担由此引起的一切经济损失。

　　学生姓名签名（指摸）：

　　家长姓名签名（指摸）：

　　年 月 日

　　（编号： ）

　　姓名

　　性别

　　班级

　　学号

　　家长

　　姓名

　　工作

　　单位

　　联系

　　电话

　　申请

　　外宿

　　原因

　　（必须附县级及以上医院证明）

　　学生本人签字： 年 月 日

安全保证书4

　　本人自愿参加在 (时间)由 (班级)组织的 活动(以下统一简称为“活动”)，本人_________以自己的名义声明如下：

　　(一)本人完全明白本人活动存在的各项风险(包括人身、经济损失及其他可能出现的损失的风险)，前述风险既可能因本人自己的作为或不作为或过失而造成，也可能因他人的作为、不作为或过失而造成，或者因对活动的有关设备、设施、道具或场区的'状况条件不熟悉以及活动的规则造成;

　　(二)承担本人人身及财产损失方面、本人参加活动所导致的或由于前述活动而产生的任何和所有风险;

　　(三)本人承诺不会就人身或财产损失向目前就读西安文理学院以及相关院系、职能部门等提起关于无过错责任和间接责任的诉讼或有关赔偿请求。

　　(四)本人在外出采风活动中服从院部的在外活动安排，在规定的时间到指定的地点活动，不因为个人原因违反院部规定;遵守各种规章制度，听从老师的安排，不擅自离队，不私自外出活动;在活动现场，本人按照有关现场操作安全管理规定和现场工作纪律活动;

　　(五) 本人自觉做到认真学习课程，按时完成指导老师布置的任务，理论结合实践，努力拍摄出优秀的作品;

　　本人保证在活动开始前已将本次活动的详细情况告知父母或法定监护人，并征得了他们的同意;

　　本人保证已阅读和理解并自愿作出上述声明。

　　学生姓名：_______________

　　身份证件号码________________

　　联系电话：______________

　　签字：_______________

　　日期：________________

　　父、母亲/监护人姓名：_______________

　　身份证件号码________________

　　联系电话：______________

　　签字：_______________

　　日期：________________

安全保证书5

　　为进一步加强对学生的安全教育和管理，提高学生的交通安全意识，杜绝或减少交通安全事故的发生，我特与学校签订交通安全保证书。

　　1、认真学习道路交通安全相关的法律法规知识，提高自身交通法制观念和交通安全意识，为学生树立起自觉遵守交通法律法规的'良好形象。

　　2、对学生开展经常性的交通安全教育，每周利用晨夕会，班会等时间，进行1—2次交通安全方面专项教育或专项检查总结，并要采用教学挂图，黑板报等形式坚持经常地对学生进行交通安全法规和交通安全常识教育，教育学生文明行路，主动防范交通安全事故，自觉拒绝乘坐农用车，报废车，拖拉机及无牌、无证、无运营手续的和超载的车辆。

　　3、利用家长会等有利时机，搞好对学生家长的交通安全宣传教育，同时请家长配合做好学生的交通安全教育。

　　4、严格执行路队值班制度，在学生放学时坚持值勤，疏导交通，监督引导学生按交通规则行走，确保学生交通安全。

　　5、做好学生与班级的交通安全保证书签定工作，配合学校做好家长与学校的交通安全保证书签定工作。

　　6、及时发现，掌握学生在交通安全方面出现的新情况，新问题，及时向学校汇报，努力进行整改。做好车辆的摸底排查工作，发动学生及学生家长向学校和有关部门进行举报。

　　以上各项我保证做到，请领导进行监督。

　　XX市xxxx小学（章）

　　年级班学生（签字）：xx

　　家长（签字）：xxx

　　责任班主任：xx

　　年班学生：xx

　　学生家长：xx

　　xx年xx月xx日

安全保证书6

尊敬的xx：

　　暑假快到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：

　　1、认真完成假期作业，多看课外书；

　　2、不上树掏雀，不下井掏雀；

　　3、不去水库里游泳，不去机井边玩耍；不自已一个人出去玩耍；

　　4、不爬拖拉机；

　　5、不和别的.同学打架；

　　6、多帮家长干农活，干农活时注意安全。

　　xx

　　日期：

安全保证书7

　　1.把安全、健康放在优先地位，并加大资金投入，定期开展安全检查和隐患治理，确保安全。

　　2.认真贯彻“安全第一、预防为主，全员动手，综合治理”的安全方针，认真履行《安全生产法》有关规定。

　　3.认真贯彻执行国家、地方有关安全生产和建设的法律、法规，对本单位的安全生产工作负第一领导责任。

　　4.树立表率作用，定期进行绩效考核，公开安全生产表现，对本单位安全生产工作做出贡献的人员予以奖励，实现安全生产管理的持续改进。

　　5.支持本单位安全管理人员的工作，积极开展各类安全活动，努力营造一个健康、安全的文化氛围，为职工提供一个好的.工作场所。

　　6.贯彻落实安全投入保障制度，提供必要的人力、物力和财力支持，年度内实现安全生产无事故、无污染、无人身伤害，争创安全管理一流水平。

　　企业主要负责人：_________

　　_________年_________月_________日

安全保证书8

　　今年以来，我庞庄煤矿先后发生安全事故，给集团公司和我矿经济效益造成较大损失，给伤亡的职工家庭带来了巨大的伤痛。这主要是管理上存在的思想麻痹，轻安全，重生产，没有把安全第一的'思想放在首位，安全生产责任没有得到落实，现场管理履职不到位，施工现场措施落实不兑现，安全管理不精细，责任心不强。对“三违”行为制止不力。

　　通过对安全事故案例、规程措施、应知应会知识、通防专业等知识的学习。认真吸取事故教训、树立安全惟一、安全第一、生产第二的思想。做到先安全后生产，不安全不生产的观念，要求工人做到的，首先自已做到位，现场把握安全关键，对安全隐患做到及时发现、及时处理。坚持对安全隐患全方位排查，对查出隐患要明确责任，及时汇报、及时整改，开展好联保互保活动，确保安全生产。

　　结合本岗位、本专业实际情况，做到把安全工作作为重点来抓，本人是负责防尘工作的技术员。在安全技术措施编写上要严格按《煤矿安全技术规程》编制，编写措施前积极主动深入现场结合实际情况，使所编写的每一项措施更加细致、有针对性和可操作性，便于操作、可行性强。严格执行“一工程已措施”，把握重点，履行本岗位职责，明确岗位责任制。和工人一起同上同下，严格现场把关，落实规程措施兑现。发现问题及时处理，做好事故超前防范。确保安全的前提下，工程质量达到标准化要求。

　　为了庞庄煤矿美好的明天，为了我们自己的生命安全和家庭的幸福，让我们携手共筑安全，牢固树立“安全生产、我的责任”的安全管理新理念，团结奋进，建功立业，为共同打造安全性煤矿和实现集团公司安全生产的长治久安而共同奋斗，做出自己的贡献。

　　保证人：茅荣幸

　　20xx年3月7日

安全保证书9

　　第一章：总则

　　为加强全市驾校教练员队伍的建设，提高教练员素质，规范教学管理，保证教学质量，特制定本公约，全市驾校教练员均应遵守该公约内容，自觉接受社会各界和广大学员的监督。

　　第二章：公约内容

　　一、教练员教学时应使用文明用语，不得讲脏话、粗话。

　　二、教练员要耐心解答学员提出的问题，不得训斥、讽刺、挖苦、侮辱、打骂学员。

　　三、对学员不能有远近亲疏，要男女平等，一视同仁，公平教学。

　　四、教练员应准时到岗，不能出现让学员长时间等候现象。

　　五、不得明示要求学员向考官行贿。

　　六、教练员不得无故停止学员训练或者私自压缩教学学时。

　　七、教练员不得向学员索要钱物，如在教学过程中要求学员加油、支付加班费等。

　　八、教练员不得借自己生日、子女结婚等向学员派发请帖，变相收取学员财物，在教学过程中不得委托学员购买高档物品。

　　九、在教学过程中不得要求学员请吃饭或者指派学员给自己购买香烟等物品。

　　十、在学员符合考试条件的情况下，不得因学员未送礼而故意拖延安排学员考试。

　　十一、不得因学员投诉而采取_____、刁难，组织学员对他(她)进行人身攻击。

　　第三章：公约执行

　　一、本公约的.执行由学员投诉、委托的执行机构稽查、学校自查、主管机关稽查相结合进行，对_____教练员建立统一的不良记录、黑名单制度。

　　二、驾校接到学员的投诉，应立即调查核实投诉内容，并将调查和处理结果告知投诉的学员，如有处罚报驾培专业委员会备案，并由驾培专业委员会将处罚结果登入上饶市驾驶员培训委员会网络平台。

　　三、委托的执行机构稽查到教练员_____行为或者接到学员的投诉，在调查核实确有_____行为的情况下，通报给其所在驾校，由其所在驾校对其进行处罚，驾校应将处罚结果告知委托的执行机构，由委托的执行机构告知投诉学员并上报驾培专业委员会备案，并由驾培专业委员会将处罚结果登入上饶市驾驶员培训委员会网络平台。

　　四、各驾校自查到教练员_____行为，应将处罚结果上报驾培专业委员会备案，并由驾培专业委员会将处罚结果登入上饶市驾驶员培训委员会网络平台。

　　五、教练员因_____被其所在驾校解聘或存在_____被登录黑名单，其它驾校不得招聘其为教练员。

　　六、被列入黑名单的_____教练员由驾培专业委员会报请有关主管机关取消教练员资格，并建议主管机关不予安排学员考试名额。

　　第四章：公约处罚

　　一、教练员具有第二章：第一至五项_____行为的，由其所在的驾校给予警告、限期改正的处罚，登入教练员不良记录名单，如出现殴打学员的情节，一律解除劳动关系，并报驾培专业委员会或其它主管机关并列入教练员_____黑名单。

　　二、教练员具有第二章：第六至十一项_____行为的，第一次_____行为由其所在的驾校给予警告、限期改正的处罚，所收取学员的财物责成予以退还，登入教练员不良记录名单。如第二次出现同样_____行为所在驾校应解除其劳动关系，并将所收取学员的财物的责成予以退还，报驾培专业委员会或其它主管机关列入教练员_____黑名单。

　　第五章：教练员承诺

　　保证人：__________

　　日期：_________年_________月_________日

安全保证书10

　　元旦安全纪律保证书

　　一、遵守交通规则，走路右侧通行，不在路上追逐、游戏、打闹、不追车、不爬车，外出乘车时要注意安全。

　　二、不到公共场所打闹，爱护公共财物，不做损害他人利益和身心健康的事，不进入“三厅”不吸烟，不喝酒，不赌博，不偷盗，不参加封建迷信活动，远离。

　　三、不成帮结伙私自外出，不私自到野外游玩，不玩火，不弄电及易燃易爆危险品，不去有危险的`地方玩耍，禁止到任何场所游泳，有事外出要与家长打招呼。

　　四、加强自我保护意识，不与陌生人交往，预防上当受骗，不自私自利与同学友好相处，在学习和生活上互相帮助，共同进步。

　　五、注意饮食卫生安全，不吃零食，不吃腐烂，变质的食品，不吃流动商贩的食品，不买无商标、无生产日期、无生产厂家的食品。

　　六、积极参加丰富多彩的假期活动，学雷锋做好事，拥军拥属，搞社会调查和社会实践，提倡开展“四个一”活动，即读一本好书，观看一部好影视剧，做一件有意义的事，替家长分担一部分家务。

　　七、没有家长陪同的情况下，不许私自燃放炮竹。燃放炮竹时需选择空旷的场地;在没有家长指导情况下不得使用家用电器。

　　八、以《守则》、《规范》和《五不准》严格要求自己，以一个优秀小公民的标准严格约束自己。

　　九、从签定之日起生效。

　　保证人：

　　家长签字： 班主任签字：

安全保证书11

　　学习安全关系到学校的发展，社会的稳定和每一位学生家庭的幸福，学生的安全教育管理工作是班级管理工作的重中之重。因此我们应该提高我们班的安全防范意识，并避免伤害的可能性。

　　为更好的`做到“安全无事故”，我班特出台以下管理细则，希望各位同学都能积极配合，认真执行。

　　一．宿舍安全管理

　　1.各宿舍长为宿舍安全管理的负责人。宿舍长保证全宿舍人员准时回宿舍，在中午和晚上就寝铃响后10分钟向生活老师报告未归宿舍人员。

　　2.各宿舍长有权阻止其他宿舍成员进入本宿舍，如有不停劝阻者可告知班主任或生活老师，也有权阻止其他宿舍成员去其他宿舍逗留。

　　3.各宿舍长有权制止非宿舍人员进入宿舍。

　　4.各宿舍长负责监督各宿舍人员禁止使用用电器、打火机及酒精炉子等危险物品

　　5.各宿舍成员必须服从宿舍长和生活老师的管理，不得有异议，更不得出言不逊，如有问题可直接向班主任反映。

　　二．预防甲型h1n1流感的安全

　　1.班主任为总负责，每天课间操时间填报“学生体温调查情况”，并及时对发热疑似病例进行确认及报告医疗室。

　　2.各小组务必在第一节课后将各组的体温调查表交到副班长韩洪兵处。

　　3.副班长韩洪兵负责每天的体温报告单的收集工作，交后由班长武明霄汇总并在课间操时间交班主任。

　　4.纪录委员郭霆负责请假学生的登记情况，并在请假学生未按时到校的情况下第一时间告知班主任。

　　5.要求各位同学注意个人卫生，养成良好的生活习惯，认真做好室内外的环境卫生工作，保证课桌椅等的清洁，加强教室的通风换气，保持室内空气清新。

　　三、上下楼梯安全

　　1.上下楼梯要靠右行。

　　2.上下楼梯要保护好栏杆，不可挤压。

　　3.上下楼梯要按学校指定路线。

　　4.上下楼梯要有序，不得跑步、拥挤、打闹、搭肩并行，高声喧哗，更不得搞恶作剧。

　　四．上下学乘车安全

　　1.跑校生骑车上下学要靠右行，不可横穿马路。

　　2.下学后不要成群结队，也不要并排行走，横行霸道。

　　3.做到“一停二看三通过”，即先听有没有车过来，再看四周有没有车行驶，最后在通过。

　　4.骑车时，不要东张西望，说说笑笑，要一心想着自己的安全。严格遵守交通规则。

　　5.遵守交通规则，红灯停，绿灯行。

　　作为七十三班的一员，本着维护自身安全，构建和谐安全校园的原则。保证以身作则，践行以上保证。

　　七十三班班委

安全保证书12

　　xxxx年春节黄金周即将来临，为贯彻落实上级旅游主管部门下发的《关于做好xxxx年元旦、春节期间旅游安全工作的通知》XXXx旅行管字[xxxx]xx号XXX的文件精神，保证春节黄金周旅游安全，按照县委、县政府总体要求，结合你处实际情况，特制订以下安全责任：

　　一、切实加强领导，精心组织，周密部署，成立春节黄金周安全机构，配备专职安全人员。

　　二、继续完善各项制度。按照上级文件要求制订安全制度和突发事件应急预案、紧急救援预案、游客分流预案等五项应急预案。

　　三、加强对景区的管理，餐饮服务人员要持证上岗。对于接待游客的`车辆必须到交通部门进行性能检测，合格后方可接待游客。其他经营设施经质检部门检验合格发证后方可使用，坚决杜绝未经检测的车辆营运，未经检验的`旅游设施不得营业。

　　四、加强对景区的安全自查力度。对景区的游步道、护栏、电路、取暖设备、热水器等设施的检查，发现隐患及时消除，如遇上冰冻、冰凌等情况，不能对外接待游客，确保游客安全。

　　五、严格杜绝野外用火。

　　六、坚持实行春节黄金周值班制度和旅游接待安全日报制度，扎实做好值班工作，要求领导带班，24小时值班。

　　七、加强联系，通力协作，共同迎接一个欢乐祥和的春节黄金周。

xxx

　　20xx年x月xx日

安全保证书13

尊敬的xx：

　　暑假快到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：

　　1、遵守交通规则，不在马路上玩耍，不要随意或未经家长许可擅自骑车上路。

　　2、要注意用电、用火安全，学习正确使用电器和炉灶，不玩火。

　　3、预防溺水，不在无人监护的情况下私自下水游泳，更不擅自到沟河、湖泊等没有安全设施的水域游泳。

　　4、安全旅游，外出旅游要有家长随行或经过家长同意的亲戚朋友随行，确保安全。

　　5、自救自护，利用所学习的一些自救自护的'常识，有效防范自然灾害，发生紧急情况自救逃生。

　　6、关注食品安全，能辨别食品卫生状况，不买“三无”产品，保障自身的饮食卫生。

　　xx

　　日期：

安全保证书14

　　为做好仓库的安全管理工作，贯彻落实"安全第一、预防为主"的方针；逐级落实消防安全各项工作。避免火灾事故的发生，保障人身和财产的安全，及时发现并处理不安全因素。根据"谁主管、谁负责"的原则，各仓库的第一负责人就是该仓库的'消防安全责任人，负责本仓库全面的安全管理工作。

　　由此 ___________（先生、女士）为 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 的安全管理责任人。

　　安全责任人职责

　　1、在组织管理本仓库的正常运作过程中，同时执行安全生产方针、政策、法令和本公司的仓库管理规章制度。切实把安全管理工作列入议事日程，做到五同时，即在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。

　　2、制定仓库安全管理年度工作目标与指标，参与制订并实施仓库的安全管理规章制度、安全操作规程和安全防范措施计划；督促和检查各项管理制度的落实情况、搞好文明生产。

　　3、组织和负责对本仓库员工进行劳动纪律、规章制度、安全操作、劳保用品使用的培训教育，提高仓库保管人员的安全意识和处理事故的能力。

　　4、负责组织对仓库的各项安全检查，排除隐患，保障消防安全设施的完好、

　　防护用品等都处于正常状态。

　　5、落实和制定本仓库的防火工作以及应急预案，落实各项安全整改措施，严格控制火灾事故的发生。

　　6、及时报告发生在仓库内的安全事故、组织抢救工作和保护现场、参与事故调查处理工作。

　　7、建立和健全本仓库的安全管理网，执行仓库安全管理和值班巡查制度，落实岗位防火责任制，选用合格的管理人员，组织仓库所有人员进行安全培训活动，并确保培训合格率百分之百。

　　8、服从公司管理部及本部门负责人的领导，及时反馈信息，并提出合理意见与建议。

　　9、积极贯彻执行公司关于仓库管理的相关规定（此规定见附件）

　　1 0、如有违反相应规定和职责的，部门经理每次处以600元罚款，部门副经理每次处以400元罚款，相应违规员工每次处以200元罚款。

　　责任人（签名）：＿＿＿＿＿ 日期：＿＿

　　上级主管（签名）________

　　仓库主管签字_____________

　　20xx年___月___日

安全保证书15

　　校外实训实习是学生在校期间的必修学业，是学校教学的一部分，为了确保我校生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学校与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，实习生特向学校作如下安全保证：

　　一、实习生在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及，不做任何违纪违法的事情。

　　二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习，增强安全防范意识，采取必要的安全防护，保证自身的.安全，如出现意外，一切后果自己承担。

　　三、严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。学生实习期间如有违纪行为，按学校及实习单位有关规定办理，严重违纪者，视为实习不合格，缓发毕业证。

　　四、经常与学校保持联系，若更换及联系方式及时告知班主任老师。

　　五、每位实习学生须保证按期缴纳办理毕业证需要的费用及填写毕业有关的材料，否则视为自动退学。

　　六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学校对此概不负责。

　　七、本保证书一式两份，校、学生本人各执一份。

　　山东省文登师范学校

　　外语与基础教育部

　　保证人(签名)：联系电话：

　　学生家长(签名)：联系电话：

　　xx年xx月xx日

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